Реакция – 5,0
Белок – отр.
Эпителий:
плоский – 0–1–2
Эритроциты: 0 в поле зрения
Слизь –
Кал на скрытую кровь от 16.09.09
Реакция резкоположительная (без подготовки)
Мазок носа на эозинофилы от 16.09.09: не обнаружено
Кровь на лямблии: отр.
Бактериологический посев из зева и носа на микроорганизмы
Зев – str.milleri 5*10^5; str.mitior5*10^5; st.aureus 10^3
нос – st.aureus 5*10^4
ЭКГ: патологии не выявлено.
Предварительный диагноз: Острый геморрагический васкулит
VII. Дифференциальный диагноз
Данное заболевание можно продифференцировать с тромбоцитопенической пурпурой и лейкозом. При тромбоцитопенической пурпуре заболеванияе начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» – у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» – кровоизлияния в сочетании с кровотечениями. Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры – кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. У данного больного тип кровоточивости пятнисто – папулезный, кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, кровотечений не было.
Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики кожного геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре следующие.
- Несоответствие выраженности геморрагии степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью).
- Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий до крупных кровоизлияний).
- Полихромность кожных геморрагий (окраска от багровой до сине-зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления), что связано с постепенным превращением Но через промежуточные стадии распада в билирубин.
- Асимметрия (нет излюбленной локализации) геморрагических элементов.
- Безболезненность.
Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно. Данных признаков у больного не наблюдается.
Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца – систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Данные признаки не выявляются.
При лабораторном исследовании выявляется тромбоцитопения, поовышение антикоагулянтной активности. У нашего больного при лабораторном исследовании выявляются – повышенное количество тромбоцитов и коагулограмма без изменений, что позволяет нам склоняться в пользу геморрагического васкулита.
При лейкозе заболевание начинается исподволь с предъявления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Реже наблюдают внезапное начало заболевания с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом. Геморрагический синдром – один из наиболее ярких и частых признаков острого лейкоза. У больных выявляют кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, десен и ЖКТ, гематурию. Могут быть кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов сердца, функциональных шумов и т.д. Наиболее весомыми признаками (факторами риска) для группы больных с развившимся лейкозом являются: 1) показатели периферической крови: выраженная анемия, тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз, бластные клетки; 2) значительное увеличение размеров печени и селезенки; 3) выраженная гиперплазия периферических и медиастинальных лимфатических узлов; 4) выраженная лейкозная гиперплазия костного мозга. У нашего больного данные симптомы не выявляются.
VIII. Диагноз и его обоснование
Геморрагигеский васкулит. Кожная и абдоминальная форма. Средней тяжести. Острое течение.
На основании жалоб: жалобы на резко возникшую сыпь у ребенка, красного цвета.
На основании анамнеза заболевания: Заболевание началось остро 3.09.09 (острое течение) с появления сыпи на передней поверхности голени. Далее сыпь начала распространяться по всей поверхности ног и на ягодицы. Далее на локти и постепенно покрыла все тело, кроме живота и головы. Родители связывают данное заболевание с укусом осы (предраспологающий фактор – триггер), который произошел накануне. Во время высыпания отмечались также боли в животе, в течении трех дней колитического характера. (абдоминальный синдром)
На основании анамнеза жизни: Оба родителя имеют заболевание – тромбоцитопатия. (наследственная предрасположенность) Антропометрические данные при рождении: рост 57 см, вес 4355 гр. МРК=76,4 паратрофия. (фактор риска) Перенесенные заболевания Обструктивный бронхит 2 и 7 мес., Скарлатина (февраль-март 2009), частые ОРЗ (до 7 раз в год).
На основании данных объективного обследования: Кожа и видимые слизистые оболочки.На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папулезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Свежих высыпаний нет. Локализация – голени, ягодицы, руки. Кожа сухая. Температура тела – 36.6 С.
На основании лабораторных данных: ОАК: Ретикулоциты – 1,4%(выше нормы=0,5%)
Эозинофилы-6 (выше нормы)
Лимфоциты-29 (выше нормы)
Ретикулоциты – 2,0%(выше нормы=0,5%)
Лимфоциты-49 (выше нормы)
СОЭ-28 мин
ОАМ: Слизь – +
Соли – оксалаты +
Кал на скрытую кровь от 16.09.09
Реакция резкоположительная (без подготовки)Бактериологический посев из зева и носа на микроорганизмы
Зев – str.milleri 5*10^5; str.mitior5*10^5; st.aureus 10^3
нос – st.aureus 5*10^4
(присутствуют явные воспалителные явления, аллергический компонент)
Исходя из обоснования диагноза и данных дифференциального диагноза можно поставить клинический диагноз: Геморрагигеский васкулит. Кожная и абдоминальная форма. Средней тяжести. Острое течение.
IX. Комплексная оценка состояния здоровья и обоснование группы здоровья
Анамнез социальный – благополучный
Анамнез биологический – неблагополучный
Нормальное физическое развитие при среднем росте
Развитие гармоничное
Мезосоматотип
Биологический возраст соответствует паспортному.
Резистентность организма низкая
II гр. здоровья
X. Дневник
| Датаt0, пульс, ЧД | Режим Диета Лечение | |
| 25/09/09t =36,6 0 CPS=100/минЧД=20/мин | Состояние удовлетворительное. Положение активное. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Кожные покровы бледные, сухие. На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Свежих высыпаний нет. Локализация – голени, ягодицы, руки.В зеве гиперемии душек, налетов нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез в норме. | Режим полупостельный. Диета №5. Лечение получает:· Гепарин 0,3–4 раза / сутки п/к· Супрастин 1т- 3 раза в день· Преднизолон 40 мг/сут |
| 26/09/09t =36,8 0 CPS=100/минЧД=20/мин | Состояние удовлетворительное. Положение активное. На коже высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Свежих высыпаний нет. Локализация – голени, ягодицы, руки. Имеются участки пигментации после разрешения пятнышек. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный.Стул и диурез в норме. | Режим полупостельный. Диета №5. Лечение получает:· Гепарин 0,3–4 раза / сутки· Супрастин 1т- 3 раза в день· Преднизолон 40 мг/сут· Ортофен 0.025 (из расчета 2/3 мг/кг = 4*60 мг/сут) по ½ т 3 раза в день |
| 27/09/009t =36,6 0 CPS=87/минЧД=19/мин | Состояние удовлетворительное. Положение активное. На коже высыпания красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Свежих высыпаний нет. Локализация – голени, ягодицы, руки. Имеются участки пигментации после разрешения пятнышек. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный.Стул и диурез в норме. | Режим полупостельный. Диета №5. Лечение получает:· Гепарин 0,75–4 раза / сутки· Супрастин 1т- 3 раза в день |
| 28/09/09t =36,6 0 CPS=108/минЧД=21/мин | Состояние удовлетворительное. Положение активное. На коже высыпания бледно – красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Свежих высыпаний нет, имеется тенденция к разрешению. Локализация – голени, ягодицы, руки. Имеются участки пигментации после разрешения пятнышек. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный.Стул и диурез в норме. | Режим полупостельный. Диета №5. Лечение получает:· Гепарин 0,3–4 раза / сутки· Супрастин 1т- 3 раза в день· Преднизолон по 40 мг/сут· Ортофен по ½ т 3 раза в день· Проторгол в нос 1к 1 раз в день |
| 29/09/09t =36,6 0 CPS=99/минЧД=20/мин | Состояние удовлетворительное. Положение активное. На коже высыпания бледно – красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Свежих высыпаний нет, имеется тенденция к разрешению. Локализация – голени, ягодицы, руки. Уменьшение объема высыпаний и увеличение объема пигментации. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный.Стул и диурез в норме. | · Гепарин 0,3–4 раза / сутки· Преднизолон по 40 мг/сут· Ортофен по ½ т 3 раза в день· Проторгол в нос 1к 1 раз в день· Лактобактерин· Аспаркам 2т 3 раза в день |
| 30/09/09t =36,6 0 CPS=100/минЧД=20/мин | Состояние удовлетворительное. Положение активное. На коже высыпания бледно – красного цвета, расположенные симметрично. Свежих высыпаний нет, имеется тенденция к разрешению. Локализация – голени, ягодицы, руки. Уменьшение объема высыпаний и увеличение объема пигментации. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный.Стул и диурез в норме. | · Гепарин 0,3–4 раза / сутки· Преднизолон по 40 мг/сут· Ортофен по ½ т 3 раза в день· Проторгол в нос 1к 1 раз в день· ЛактобактеринАспаркам 2т 3 раза в день |
XI. Этиопатогенез основного заболевания