Каким образом гепарин действует как антикоагулянт?
Гепарин является полианионным мукополисахаридом, который ускоряет взаимодействие между антитромбином III и активированными формами факторов II, X, XI, XII и XIII, эффективно нейтрализуя каждый. Период полувыведения гепарина составляет примерно 90 мин в условиях нормотермии. Больные со сниженным уровнем антитромбина III устойчивы к действию гепарина. Гепарин может также влиять на функцию тромбоцитов и их количество за счет иммунологически опосредованного механизма или сразу после назначения, или через 5—10 дней (благодаря развитию и действию так называемого синдрома гепарин-инду-цированных тромбоцитопении и тромбоза, или HITT-синдрома. — Примеч. ред.).
Опишите различные способы исследования свертывания крови?
Основное различие между внутренним и внешним механизмами — фосфолипидные поверхности, на которых взаимодействуют коагуляционные факторы до того, как произойдет объединение в общий механизм. К плазме больного добавляют либо тромбоцитарный фосфолипид (для внутреннего механизма), либо тканевой тромбопластин (для внешнего механизма), после чего измеряют время формирования тромба. Чувствительность методов позволяет выявить наличие фактора даже при его активности менее 30% нормы. Тесты пролонгируются при снижении концентрации фибриногена (менее 1 г/л) и дисфибриногенемиях.
Методы оценки внутреннего и общего механизмов.
1.Парциальное (частичное) тромбопластиновое время (ПТВ, или ЧТВ).
•Парциальный тромбопластин заменен тромбоцитарным фосфолипидом, чтобы устранить тромбоцитарную вариабельность.
•ЧТВ характеризует свертывающую способность всех факторов внутреннего и общего механизмов, за исключением фактора XIII.
•Норма ЧТВ — около 40—100 с; пролонгирование свыше 120 с является патологией.
2.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
•В пробирку перед введением парциального тромбопластина добавляют активатор.
•Максимальная активация контактных факторов (XII и XI) исключает продолжительность фазы естественной контактной активации и способствует получению последовательных и воспроизводимых результатов.
•Норма АЧТВ - 25-35 с.
3.Активированное время свертывания (ABC).
•Свежую цельную кровь (содержащую тромбоцитарный фосфолипид) добавляют в пробирку, уже содержащую активатор.
•Автоматизированный расчет ABC широко применяется для мониторинга терапии гепарином в операционной.
• Нормальные значения 90—120 с.
Методы оценки внешнего и общего механизмов.
1.Протромбиновое время (ПВ).
•Тканевой тромбопластин добавляют к плазме пациента.
•Чувствительность теста и результаты исследования при пероральной антикоагулянтной терапии варьируют в зависимости от того, измеряется ли ПВ в секундах или в виде простого отношения ПВ (ПВ больного/ПВ норма) (норма = средненормальный уровень ПВ лабораторной тестовой системы).
•Норма ПВ 10-12 с.
2.Международное нормализованное соотношение (МНС).
•Разрабатывалось для повышения согласованности в проведении пероральной антикоагулянтной терапии.
•Превращает ПТИ в показатель, который был бы получен при использовании стандартного метода определения ПВ.
•МНС рассчитывается как отношение (ПВ больного/ПВ норма)1511 (ISI — международный индекс чувствительности для тестовой системы).
•Рекомендуемые терапевтические рамки для стандартной антикоагулянтной терапии и терапии в высоких дозах: 2,0—3,0 и 2,5—3,5 соответственно.
Каким образом готовится свежезамороженная плазма?
Свежезамороженная плазма (СЗП) — жидкая порция центрифугированной человеческой крови, отделенная и замороженная в течение 6 ч после забора. Она содержит неустойчивые и стабильные компоненты свертывающей, фибринолитической и комплементарной систем. При соответствующем хранении и обращении потеря неустойчивых факторов V и VIII составляет менее 30%. СЗП следует использовать в течение 24 ч после размораживания. Переливать можно только плазму, совместимую по системе АВО, используя стандартные 170 мкм фильтры.
Каковы текущие рекомендации для трансфузии СЗП?
Проблемная группа Американского общества анестезиологов (ASA) рекомендует использовать СЗП в следующих обстоятельствах:
1.Срочное устранение последствий терапии варфарином.
2.Коррекция выявленного дефицита антикоагулянтов, специфические концентраты которых недоступны.
3.Остановка капиллярного кровотечения при повышении (более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой) ПВ или ЧТВ.
4.Остановка капиллярного кровотечения, развившегося в результате дефицита факторов свертывания у больных, которым перелито более одного ОЦК, а ПВ и ЧТВ не могут быть своевременно исследованы.
Переливаемая доза должна рассчитываться, исходя из необходимости создать в плазме хотя бы 30% концентрацию факторов свертывания (обычно около 10—15 мл/кг СЗП).
Как готовится тромбоцитный концентрат?
Для получения тромбоцитного концентрата (ТК) центрифугируют свежую цельную кровь; образовавшуюся плазму центрифугируют вновь, пока не останется 30—50 мл. При хранении в условиях комнатной температуры функциональные способности ТК сохраняются в течение 5 дней. ТК содержит 60—80% тромбоцитов, содержащихся в единице свежей цельной крови. От одного донора в результате афереза можно получить до 5—8 таких единиц ТК, которые применяются у больных с тромбоцитарными антителами или для исключения риска образования человеческих лейкоцитарных антител (HLA). Чтобы достичь повышения количества тромбоцитов, трансфузия назначается из расчета: 1 ЕД ТК на каждый 10 кг массы тела. Вливание 1 ЕД ТК должно повышать количество тромбоцитов на 5000—8000/мм3. Использование АВО-несовместимых тромбоцитов — допустимая практика. Рекомендуется использование стандартных 170 мкм фильтров.
Каковы показания для применения тромбоцитов?
Рекомендации ASA следующие:
•Профилактическая трансфузия тромбоцитов неэффективна и редко показана, если тромбоцитопения обусловлена повышенной деструкцией тромбоцитов.
•Хирургическим больным с тромбоцитопенией, обусловленной сниженной продукцией тромбоцитов, больным хирургического и акушерского профиля с капиллярным крово течением трансфузия тромбоцитов редко показана при количестве более 100* 109/л и обычно показана при уровне менее 50 • 109/л. При промежуточных концентрациях тромбоцитов следует принимать решение, исходя из риска кровотечения.
Как готовится криопреципитат?
Криопреципитат получают из СЗП, размораживаемой под контролем. Он содержит большое количество фактора VIII, фактора фон Виллебранда, фибриногена, фибронектина и фактора XIII. Криопреципитат может подвергаться тепловой обработке с целью инактивации вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Одна донорская единица содержит примерно 100 антигемофильных единиц и 250 мг фибриногена. Единицы обычно объединяются и должны переливаться с использованием 170 мкм фильтра.
Перечислите показания для использования криопреципитата
Криопреципитат должен применяться при следующих состояниях:
•У пациентов с болезнью фон Виллебранда во время кровотечения.
•С целью профилактики при отсутствии кровотечения у больных с врожденным дефицитом фибриногена или болезнью фон Виллебранда (нечувствительных кдесмопрессину).
•У пациентов с массивной гемотрансфузией при концентрации фибриногена менее 0,8-1,0 г/л.
Что такое РВС?
Рассеянное внутрисосудистое свертывание (РВС) является не заболеванием в полном смысле, а, скорее, проявлением заболевания, связанного с различными клиническими состояниями.
•Акушерская патология (эмболия амниотическими водами, отслойка плаценты, синдром задержки плода, эклампсия, спровоцированный аборт).
•Внутрисосудистый гемолиз (гемолитические трансфузионные синдромы, минимальный гемолиз, массивная гемотрансфузия).
•Септицемия (при грамотрицательной — эндотоксин, при грамположительной — мукополи-сахариды).
•Вирусемия (цитомегаловирус, гепатит, варицелла, ВИЧ).
•Диссеминированное метастазирование.
•Лейкемия.
•Ожоги.
•Раздавливание или некроз тканей.
•Заболевания печени (механическая желтуха, острая печеночная недостаточность).
•Искусственные имплантаты (шунт LeVeen, аортальный баллон).
РВС обычно проявляется в клинических обстоятельствах, при которых циркулирующие фосфолипиды активируют и внешний, и внутренний механизмы коагуляции, что ведет к образованию тромба в то время, когда нарушены обычные механизмы, предотвращающие избыточное тромбообразование. После системного образования внутрисосудистых фибриновых тромбов, потребления факторов V и VIII и использования тромбоцитов результирующий уровень циркулирующих факторов свертывания и тромбоцитов отражает баланс между истощением и продукцией. Активируется фибринолитическая система, и плазмин начинает расщеплять фибриноген и фибрин на продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ). Распознать и понять синдром трудно из-за наличия острой и хронической форм и широкого спектра клинических проявлений от системного тромбоза до диффузного кровотечения.
Какие тесты используются для диагностики РВС?
Не существует единственного патогномоничного теста для диагностики синдрома. При остром РВС ПВ увеличивается у 75% больных, в то время как ЧТВ пролонгируется у 50-60%. Количество тромбоцитов обычно значительно снижается. Распространенное проявление — гипофибриногенемия. D-димерный тест — более новая диагностическая система. D-димер является неоантигеном, образующимся под действием тромбина во время превращения конвертируемого фибриногена в связанный фибрин. Тест специфичен для продуктов деградации фибрина, образующихся в результате расщепления плазмином связанного фибрина. У 85—100% больных уровень ПДФ повышен. Повышенный уровень не является основанием для диагностирования РВС, но свидетельствует о наличии плазмина и процесса расщепления плазмином фибриногена или фибрина.
Как лечить РВС?
Подходы к лечению РВС-синдрома неоднозначны и спорны. Начальный процесс должен быть идентифицирован и соответственно пролечен. Если кровотечение продолжается, гепарин используется для остановки процесса потребления факторов до момента назначения специфических препаратов. Если эти меры не принимаются, специфические компоненты крови могут истощиться и их следует возмещать после соответствующей идентификации. Если кровотечение продолжается, следует назначить антифибринолитическую терапию с эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК), но только в случае остановки процесса внутрисосудистого свертывания и продолжения остаточного фибринолиза.