К средствам внешнего воздействия, замедляющим старение и продлевающим жизнь, можно отнести диеты (энергоограничивающие, белокдефицитные и триптофандефицитные), средства повышения двигательной активности, регуляцию ингибиторов транскрипции и трансляции (энтеросорбция, введение глюкокортикоидов и неробола, комплекс витаминов, антирегуляторная антитоксическая сыворотка, отрицательное электростатическое поле, повторные введения лимфоцитов, введение тимических гормонов) иммуностимуляторы, иммуносупрессанты (подавление аутоиммунных процессов и Т-супрессоров), средства, индуцирующие регенерацию органов, а также биоактивацию функций магнитными полями малой интенсивности, воздействие миллиметровыми волнами.
Изменения, происходящие в стареющем организме человека, сказываются самым неблагоприятным образом на проявлениях возникшего заболевания; в пожилом возрасте нарушаются метаболические процессы, угнетаются естественные защитные механизмы, замедляются процессы восстановления нарушенных функций в органах и системах. Все это создает определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, снижает переносимость необходимых хирургических вмешательств, предъявляет особые требования к выбору методов обезболивания и использованию лекарственных веществ.
Известные признаки синдрома хронической усталости, присущие лицам старшей возрастной группы и связанные с ним определенные психологические и эмоциональные особенности нередко не позволяют получить четкие анамнестические данные и выявить ряд симптомов, что мешает правильному установлению хирургического диагноза. Часто внимание пациента зафиксировано на длительно существующих хронических заболеваниях, это отвлекает от основных признаков, послуживших причиной госпитализации. Присущие пожилому возрасту гипертрофия болевых ощущений или, наоборот, притупление их мешают выявлению многих важных симптомов и их оценке. Это ведет к необходимости более широкого использования инструментальных и лабораторных исследований. Увеличение числа сопутствующих заболеваний или, правильнее, одновременное течение нескольких заболеваний требует привлечения к диагностическому процессу нескольких специалистов для совместного определения роли каждого из них.
Поскольку особенностью хирургического лечения является необходимость проведения оперативных вмешательств, являющихся, несомненно, фактором агрессии, возникает проблема переносимости пациентом пожилого возраста хирургических операций. Поэтому риск всегда необходимо сопоставлять с реальными возможностями конкретного больного. Следует учитывать и резервные возможности организма, грамотно воздействовать на их активацию. Оценка резервных возможностей организма необходима не только для решения вопроса о проведении самой операции, но и для выбора ее рационального объема, хирургического доступа и адекватного обезболивания. Кроме того, решая вопрос о хирургической операции, нужно помнить, что многие пожилые люди, особенно страдающие ишемической болезнью сердца, длительное время принимают аспирин. Последний ослабляет факторы свертывания крови, и это может привести к кровотечениям в раннем послеоперационном периоде. Поэтому, если выясняется, что пациент принимает дезагрегационные средства, следует использовать их ингибиторы. Особенно это важно при выполнении экстренных операций, когда нет времени выжидать завершения периода отмены.
Операционный риск в целом определяется многими факторами: состоянием пациента, его полом и возрастом, характером и объемом операции, видом и продолжительностью анестезии и самой операции, наличием сопутствующих заболеваний, особенно инфаркта миокарда, ИБС, ГБ, ревматических пороков сердца, легочного сердца, гипотонии, анемии, сахарного диабета, бронхиальной астмы, аллергии, пневмонии. Самые важные из этих факторов учтены в ряде классификаций операционного риска (классификация Г.А. Рябова, классификация Н.Н. Малиновского, 1973 и др.).
Классификация операционного риска
(по Н.Н.Малиновскому, 1973)
Объем операции: небольшой (1 балл); умеренный (2 балла); значительный (3 балла); особые условия, повышающие ее риск (4 балла).
Хирургическая патология: неосложненные хронические доброкачественные новообразования (0,5 балла); неосложненные острые злокачественные новообразования (1 балл); осложненная хирургическая патология (1,5 балла); крайне тяжелая осложненная хирургическая патология (2 балла).
Сопутствующие заболевания: преимущественно функционального характера (0,5 балла); с органическими изменениями и функциональными нарушениями (1 балл); органические заболевания со стойкой декомпенсацией (1,5 балла); сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями (2 балла).
Возраст: до 50 лет (0 баллов), 51-60 лет (0,5 балла), 61-70 лет (1 балл), старше 70 лет (1,5 балла).
Степень риска:
I степень — очень малый (1,5-2 балла);
II степень — небольшой (2,5-3 балла);
степень — умеренный (3,5-4 балла);
степень — большой (5-6,5 балла);
V степень — крайне высокий (7-9,5 балла).
Учитывая результаты специальных клинических, патофизиологических и социальных исследований у лиц пожилого и старческого возраста, в отношении этой категории больных и инвалидов целесообразно руководствоваться такими классификациями, которые, во-первых, просты в применении, а во-вторых, содержат возрастные критерии и оценку степени тяжести патологии.
С наибольшими трудностями связано обеспечение безопасности операционного и послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих серьезными, присущими возрасту функциональными нарушениями, в том числе с резко сниженной сократительной функцией миокарда, с ИБС со сниженной фракцией выброса вследствие ранее перенесенного инфаркта миокарда. Очень ответственно следует подходить к выбору вида и режима обезболивания у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), прежде всего у мужчин, многие годы злоупотребляющих курением. У лиц старческого возраста следует обращать внимание не только на полноценное обезболивание самой операции, но и на влияние обезболивающих препаратов и лекарств, их сопровождающих, на основные системы жизнеобеспечения, прежде всего сердечно-сосудистую и дыхательную, которые у данной категории людей в достаточной степени дискредитированы как возрастными изменениями, так и приобретенными заболеваниями. По этой причине не случайно в последние годы все большее распространение получают различные виды регионарной анестезии, прежде всего спинальной, эпидуральной и их сочетания; они применяются не только при операциях на органах малого таза и нижних конечностях, но и при вмешательствах в верхних отделах брюшной полости, в частности на желчевыводящих путях, и являются обоснованной альтернативой общему обезболиванию. При этом нужно тщательно подбирать современные седативные препараты и лекарственные средства, быстро прекращающие их действие. Респираторная поддержка без управляемого дыхания служит хорошим дополнением регионарной анестезии. Разумеется, все это не исключает использования современного наркоза с ИВЛ, а также различных видов аналгезии.
Гемодинамика у пожилых больных во время операции должна быть стабильной, в связи с чем своевременное адекватное восполнение кровопотери у данного контингента — весьма актуальный вопрос (так как незначительное кровотечение может привести к необратимой декомпенсации сердечно-сосудистой системы). Во время проведения современных реинфузионных мероприятий следует стремиться к тому, чтобы максимально собрать изливающуюся в полости кровь. При этом целесообразнее аппаратная реинфузия.
У лиц пожилого и старческого возраста определенные особенности имеет проведение диагностических лапаро - и торакоскопии. Их следует учитывать при подготовке больного к обследованию и при его выполнении. Для проведения торакоскопии необходимо адекватное полноценное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, так как даже частичный пневмоторакс при фоновых заболеваниях у стариков может усугубить расстройства дыхания и сердечной деятельности. Торакоскопия может быть выполнена под местной новокаиновой анестезией, включающей обезболивание смежных межреберий, а также шейную вагосимпатическую (на стороне исследования) или загрудинную новокаиновую блокаду. Данный вид обезболивания способствует профилактике тяжелых расстройств дыхания и сердечной деятельности. При самостоятельном дыхании больному должна быть обеспечена инсуффляция увлажненного кислорода, а премедикация, помимо аналгезирующих и спазмолитических средств, включать коронаро - и бронхолитические средства. Кроме того, при всех исследованиях у больных старших возрастных групп должна быть обеспечена полная готовность для проведения ИВЛ. Следует подчеркнуть, что торакоскопия и увеличение коллапса легкого у больных старших возрастных групп возможны только при полной гарантии компенсации другим легким нарушенной функции дыхания в течение небольшого периода времени. Следовательно, продолжительность исследования должна быть максимально короткой. Одновременно при торакоскопии необходим постоянный контроль за показателями гемодинамики.
У большинства пациентов пожилого и старческого возраста межреберные пространства широкие, поэтому не всегда нужно прибегать к укладке больного на валик, которая способствует ухудшению вентиляции легкого на стороне, противоположной исследованию, и обеспечивает дополнительное расширение межреберий. При плеврите экссудат полностью эвакуируют и замещают его равным количеством кислорода.