При сроках заболевания более 72 часов, отсутствии опыта в операциях малых доступов целесообразно выполнение операции традиционным способом в сочетании с холедохолитотомией.
Калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БДС. Метод выбора — ЭПСТ, санация внепеченочных желчных протоков, плановая холецистэктомия любым вариантом операций малых доступов. При наличии показаний к наложению холедоходуоденоанастомоза возможно выполнение "открытой" лапароскопической холецистэктомии из минидоступа, холедохолитотомии, холедоходуоденостомии. Традиционная операция показана при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфипктеротомии и папиллосфинктеропластике.
Острый холецистит, холедохолитиаз, стриктура БДС. Возможны следующие варианты: 1) "открытая" лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомии, дуоденоскопия, ЭПСТ; 2) малоинвазивная холецистэктомия, ЭПСТ в послеоперационном периоде, санация протоков; 3) двухэтапное лечение: УЗ-контролируемая микрохолецистостомия, ЭПСТ и санация протоков, в последующем малоинвазивная холецистэктомия.
Как и подавляющее большинство хирургов, мы рекомендуем проведение эндоскопической коррекции холедохолитиаза на дооперационном этапе. Неэффективность эндоскопического пособия, выполненного после холецистэктомии, предполагает повторное оперативное вмешательство.
Хронический холецистит, холедохолитиаз, стриктура БДС, механическая желтуха, гнойный холангит. Рекомендуется ЭПСТ, назобилиариое дренирование, санация внепеченочных желчных протоков, затем малоинвазивная холецистэктомия. При любых сочетаниях калькулезного холецистита, поражения протоков и БДС в случае невозможности выполнения операций малых доступов показано традиционное оперативное вмешательство.
Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БДС. Метод выбора — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, самопроизвольное или инструментальное удаление конкрементов. При расширении общего желчного протока до 2 см и более, наличии околососочковых дивертикулов, выраженных воспалительных изменениях БДС, а также при технической невозможности или безуспешности эндоскопической санации показана "открытая" лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия; но показаниям накладывают холедоходуоденоанастомоз. Если хирург не владеет методикой минилапаротомии с элементами "открытой" лапароскопии, производится стандартная лапаротомия, холедохолитотомия. Завершение операции - в зависимости от показаний.
Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стриктура БДС. Метод выбора— эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, инструментальная санация общего желчного и общего печеночного протоков. При неуспехе эндоскопической санации показана минилапаротомия, холедохолитотомия. Если ЭПСТ удалась или неадекватна, целесообразно завершить операцию из мииидоступа наложением холедоходуоденоанастомоза. При невозможности применения минимально инвазивных технологий показана традиционная операция.
Таким образом, в случаях холецистохоледохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста предпочтение отдается двухэтапной тактике лечения, т.е. сочетанию эндоскопической коррекции холедохолитиаза и малоинвазивной холецистэктомии.
Литература.
1. Арцинович Н.Г. Синдром хронической усталости. Журнал неврология и психиатрия. – 1994. - №5. – с.47-50.
2. Асфандиярова Н.С., Шатров В.В., Гончаренко Л.В. Система иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста. //Клиническая геронтология. – 1996. - №4. – с. 25-28.
3. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. – М., 1987. – 238 с.
4. Ветше П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. // Желчнокаменная болезнь. М. 1998. – с.17-20.
5. Геронтология и гериатрия. Биологический возраст: наследственность и старение. – К., 1984. – 143 с.
6. Гуревич М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском. // Автореф. дис… к.м.н. Витебск 1996, с. 6-16.
7. Дадвани С.А., Прудков М.И., Шулутко А.М. Желчнокаменная болезнь. М., 2000. – с. 5-25.
8. Дедерер Ю.Г., Крылов И.П., Устинов Г.П. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицина, 1983.
9. Коротько Г.Ф. Особенности пищеварения в пожилом и старческом возрасте. // В кн.: Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. – Ташкент. – 1987.-с. 176-180.
10. Малиновский И.Н., Е.А. Решетников, С.И. Копоненко //Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия 1993 г. №6, с.7-14.
11. Прудков М.И. Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных ЖКБ. // Хирургия 1997 г. №1, с.32-35.