Продромальный период начинается с изменений общего состояния ребенка: ребенок начинает капризничать, появляются слабость, ухудшение аппетита, может возникнуть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. Температура тела повышается до 37,0–37,5°С.
Период развития заболевания характеризуется признаками выраженной интоксикации организма: температура достигает 38,0–39,0°С, что сопровождается ознобом; появляются головная боль, бледность кожных покровов, тошнота, сонливость, потеря аппетита.
На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки появляются элементы поражения в полости рта, нередко и на коже околоротовой области. В полости рта обнаруживается от 10 до 25 эрозий. Отмечается ярко выраженный катаральный генерализованный гингивит, кровоточивость может быть спонтанной. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой, тягучей. Дети отказываются от пищи из-за болезненности во рту. Лихорадка, трудности в кормлении и потеря жидкости при сиалоррее могут привести к обезвоживанию организма ребенка.
После появления эрозий температура тела обычно снижается до 37,0–37,5°С. Однако при среднетяжелой форме высыпания нередко рецидивируют, что совпадает со следующим подъемом температуры тел; нарастают симптомы вторичного токсикоза; дети плохо спят, отказываются от приема пищи. Многократностью высыпаний объясняется ложный полиморфизм элементов поражения: при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях развития — бляшки, эрозии, афты, пятна. При неблагоприятных условиях происходит слияние эрозий с образованием довольно обширных зон некроза, развивается язвенно-некротический гингивит. Продолжительность периода зависит от уровня иммунитета ребенка и/или сроков начала эффективного лечения.
Период угасания болезни зависит от объема поражения тканей, уровня гигиены полости рта, наличия кариозных зубов. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4–5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит с резкой кровоточивостью десен, лимфаденит.
В период разгара заболевания наблюдаются статистически достоверные нарушения естественного иммунитета. Отмечается резкое снижение факторов гуморальной защиты. В период клинического выздоровления не происходит полного восстановления гуморальных и клеточных факторов иммунитета.
Эта форма ОГС в общей популяции встречается реже других, так как обусловлена выраженным иммунодефицитом.
Продромальный период характеризуется апатией, головной болью, адинамией, артралгией, кожно-мышечной гиперестезией и др. У некоторых детей наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. Нередко возникают носовые кровотечения, тошнота, рвота, резко выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.
Период развития болезни начинается с подъема температуры тела до 39,0–40,0°С. У ребенка появляется скорбное выражение лица, глаза страдальчески западают. Возможен насморк, покашливание, конъюнктивит. Губы сухие, яркие, запекшиеся.
Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, выражен катаральный гингивит. Спустя 1–2 дня в полости рта появляется до 25 эрозий, образуются герпетические пузырьки на коже приротовой области, век, мочек ушей; на пальцах рук развиваются паронихии.
Высыпания в полости рта рецидивируют многократно, поэтому в разгар болезни можно насчитать до 100 элементов поражения, находящихся на разных стадиях развития. Элементы могут сливаться в обширные участки некроза СОПР. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое нёбо, но и десневой край (катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический). Отмечается резкий гнилостный запах изо рта, обильная саливация с примесью крови.
При длительном течении эпизода усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке полости носа, дыхательных путей, глаз. Иногда отмечаются носовые кровотечения. Одним из осложнений ОГС может быть вторичная бактериемия: через герпетические поражения СОПР в ток крови попадают представители тонзиллярной микрофлоры Kingellakingae, Streptococcuspyogenes.
Период угасания болезни длится относительно долго, в зависимости от длительности предыдущего периода, состояния соматического здоровья ребенка, уровня гигиены полости рта.
Гуморальные факторы естественной защиты организма в период разгара болезни резко угнетены, их активность не восстанавливается спустя несколько недель после клинического выздоровления.
По данным Э.М. Мельниченко, у 70 % детей, перенесших ОГС, герпетическая инфекция в дальнейшем протекает с обострениями, т. е. протекает в форме хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Поскольку эти дети нуждаются в профилактике рецидивов ХРГС, большое значение придается определению уровню риска ХРГС еще в остром периоде заболевания.
Основанием для выявления риска служат прямые и косвенные данные о качестве иммунитета ребенка. Э.М. Мельниченко и Ю.В. Плотников разработали табличный вариант прогностической системы, учитывающей 5 наиболее достоверных анамнестических признаков иммунодефицита и местных провоцирующих факторов, каждый из которых оценивается в баллах (табл. 3). На высокую вероятность ХРГС указывает сумма баллов, равная 6 и более.
У детей группы риска установлены особенности патогенеза и клинического течения острой герпетической инфекции. Так, в этой группе ОГС протекает только в 2 формах — среднетяжелой и тяжелой. Из общих симптомов острого герпетического стоматита в данной группе наиболее характерным является выраженная гипертермия: температура тела поднимается до 39,0–39,5°С и держится в течение 5–6 суток. При обследовании обнаруживаются множественные слившиеся элементы поражения слизистой оболочки полости рта в сочетании с обильными проявлениями на коже подбородка, щек, век, углов рта, кистей рук. В слюне детей группы риска наблюдается более выраженное снижение содержания всех классов иммуноглобулинов.
Таблица 3
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ
Ф.И.О. __________________________________ год и месяц рождения
№ истории болезни _________ пол ______адрес___________________
тел. _____________ Перенес острый герпетический стоматит с ________ до
№ дошкольного учреждения _____ или школы _____ адрес__________
| № п/п | Признаки | Выраженность | Оценка |
| 1. | Отягощенная наследственность в отношении герпесвирусной инфекции | 1. Никто из ближайших родственников (отец, мать, сестра, брат) не страдает хроническим рецидивирующим герпесом2. Болел или болеет 1 из ближайших родственников3. Болел или болеют 2 и более ближайших родственника | 023 |
| 2. | Часто болеет (болел) простудными заболеваниями (ОРВИ, ангина, бронхиты) | 1. Не менее 1 раза в год2. 2–4 раза в год3. Чаще 4 раз в год | 013 |
| 3. | Страдает хроническими заболеваниями респираторного тракта (бронхит, воспаление легких, тонзилит, гайморит) | 1. Нет2. Есть, с обострениями 1–2 раза в год3. Есть, с частыми обострениями | 013 |
| 4. | Имеет место заболевание глаз по типу конъюнктивита, кератоконъюнктивита, блефорита | 1. Нет2. Есть | 02 |
| 5. | Наличие травмирующего фактора в полости рта (острые части коронок или корней зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, способствующие травмированию слизистой) | 1. Нет2. Есть | 03 |
| Сумма: | |||
У 5–8 % инфицированных детей рецидивы герпетической инфекции протекают асимптоматически, т. е. без клинических симптомов, но с выделением ВПГ со слюной и другими биологическими жидкостями; такие рецидивы занимают в среднем 18–36 дней в году.
Рецидивы инфекции могут протекать абортивно: ребенок переживает только продромальный период, который заканчивается клиническим выздоровлением (в 60 % абортивной инфекции имеет место выделение ВПГ с биологическими жидкостями, что, как и в случае асимптоматического рецидива, имеет большое эпидемиологическое значение).
Около 20–70 % ВПГ-серопозитивных детей и подростков имеют периодические клинические рецидивы инфекции в полости рта и приротовой области.
У большинства детей первый рецидив герпетической инфекции наступает в течение первого года после инфицирования. В последующем рецидивы повторяются (как правило, весной и летом) с частотой, обусловленной активностью острой герпетической инфекции, уровнем иммунитета и наличием факторов, активизирующих ВПГ из латентного состояния.
В зависимости от частоты рецидивов выделяют три формы хронической герпетической инфекции с проявлениями в полости рта:
· легкая форма характеризуется довольно редкими рецидивами заболевания — 1–2 раза в 3 года;
· при среднетяжелой форме стоматита рецидивы наблюдаются 1–2 раза в год;
· тяжелая форма рецидивирующего герпетического стоматита характеризуется более частыми рецидивами заболевания (4 и более раза в год) или рецидивирует непрерывно (перманентное течение ХРГС).
Период клинического рецидива ХРГС проходит все 5 стадий, описанных в разделе, посвященном ОГС. Тяжесть рецидива в основном определяется качеством иммунного ответа, поэтому принципиально возможно легкое, среднее и тяжелое течение болезни. В общей популяции детей рецидивы ХРГС протекают, как правило, относительно легко. Одним из наиболее характерных признаков рецидивирующего герпеса является постоянство анатомических мест высыпаний, что связано с персистенцией вирусной инфекции в одних и тех же нейронах.