Среди беременных и рожениц с единственной почкой наибольшее число составляют больные, у которых почка была удалена по поводу туберкулеза, хотя теперь в лечении туберкулеза преобладают консервативные методы. После нефрэктомии по поводу туберкулеза в мочевом пузыре или во второй почке могут сохраниться остаточные явления, вызванные интоксикацией (токсическим действием туберкулеза почек или специфического цистита). После удаления почки наибольшее число осложнений, в том числе и сопровождающихся смертельными исходами, раньше наблюдалось в первые 6 мес. В последние десятилетия нефрэктомию стали производить на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, в связи с этим смертность больных стала минимальной. Так, если раньше она составляла 17%, то теперь случаи смерти после нефрэктомии единичны. Однако, решая вопрос о сроке разрешения беременности после нефрэктомии, следует учитывать возможность послеоперационных осложнений. Если в течение нескольких лет после операции бактериологическое исследование мочи дает отрицательные результаты, специфический процесс не обнаруживается, женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза (снята с учета в противотуберкулезном диспансере), то беременность и роды у нее протекают благополучно. У женщин, перенесших нефрэктомию по поводу туберкулеза, должны быть учтены не только функция оставшейся почки и инфицированность мочевых путей специфическим возбудителем, но и возможность внепочечного поражения туберкулезом. В таких случаях необходимы тщательное изучение анамнеза, объективное обследование и заключение врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.
У наблюдавшихся нами женщин с удаленной по поводу туберкулеза почкой осложнений во время беременности и родов не было, некоторые даже родили дважды. Лишь у одной женщины беременность закончилась поздним выкидышем вследствие истмико-цервикальной недостаточности.
Магкпат (1968) установили, что у женщин с удаленной почкой вследствие гидронефроза чаще, чем при нефрэктомии, произведенной по другим причинам, возникают осложнения во время беременности. У 3 из 5 наблюдавшихся ими больных во время беременности развился пиелонефрит, у одной — гипертония. Наши данные не подтверждают этих наблюдений. Ни у одной из женщин, перенесших ранее нефрэктомию по поводу гидронефроза, мы не диагностировали инфекции мочевых путей во время беременности, хотя причина гидронефроза была различной (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, обтурация мочеточника камнем и др.). У всех женщин во время беременности и после родов функция почки не была нарушена. Одна женщина родила дважды: через 4 и 12 лет после нефрэктомии.
Как бы ни был тяжел односторонний пиелонефрит, если оставшаяся после нефрэктомии почка здорова, то беременность обычно протекает благополучно. Если же единственная почка инфицирована (пиелонефрит), прогноз значительно ухудшается. Склонность пиелонефрита к обострениям во время беременности, не всегда успешное консервативное лечение, возникновение показаний к хирургическому вмешательству у больной с единственной почкой делают беременность противопоказанной. Такова же тактика и в отношении туберкулеза единственной почки. Поскольку количество наблюдений беременности у женщин, перенесших нефрэктомию по поводу пиелонефрита, сравнительно невелико, сведения об осложнениях беременности и родов у таких женщин не могут считаться достоверными.
Из женщин, перенесших пиелонефрит, по поводу чего была произведена нефрэктомия, и рожавших под нашим наблюдением, только у одной беременность сопровождалась явлениями угрожающего выкидыша. После проведенного лечения женщина родила здорового доношенного ребенка. Признаков пиелонефрита у больной не было. Другая больная с пиелонефритом единственной почки, несмотря на запрещения врачей, упорно хотела иметь ребенка. Две беременности были прерваны из-за ухудшения состояния при больших сроках — 16 и 20 недель. Третью беременность она доносила, но родила мертвый плод. Четвертая беременность осложнилась чрезмерной рвотой, протекала с обострением пиелонефрита, сниженной функцией почки (почечный кровоток 680 мл/мин, клубочковая фильтрация 54 мл/мин), азотемией (0,52 г/л, 52 мг%), инфарктом легкого, аллергическими реакциями на лекарства. Преждевременно родилась живая девочка со спинномозговой грыжей, требующей хирургической коррекции. Остальные женщины, у которых была удалена пораженная пиелонефритом почка, родили благополучно.
Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально (Магкпат, 1968), только у 3 из 13 женщин наблюдали осложнения во время беременности (пиелонефрит, гипертония, поздний токсикоз); все 13 женщин родили без осложнений.
Состояние женщин во время беременности может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки. Мы наблюдали женщину с частыми приступами почечной колики, вызванными периодической обтурацией камнем мочеточника (возникала необходимость во введении катетера в мочеточник). У нее же была резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации. Сочетанная патология послужила причиной досрочного родоразрешения с последующим переводом для продолжения лечения в урологическую клинику. Ребенок родился недоношенным, с признаками функциональной незрелости и умер через несколько часов от гемолитической болезни.
В последние годы контингент женщин, перенесших нефрэктомию, пополнился больными, у которых почка удалена по поводу реноваскулярной гипертонии. При этом виде симптоматической гипертонии этиологическим моментом является поражение почечной артерии и ее ветвей стенозирующим процессом в результате аномалии развития или различных заболеваний. Сужение почечной артерии «включает» ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм — основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертонии. Единственным радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия). После операции артериальное давление довольно быстро нормализуется. Мы наблюдали двух беременных, перенесших нефрэктомию в связи с реноваскулярной гипертонией.
2.4 Поражение почек опухолевой природы
Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, отмечаются редко. 5 лет после операции выживает только 20% женщин, так как 80—85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Опухоли почек часто рецидивируют. Прогноз для беременности неблагоприятный. Некоторые исследователи считают, что беременность таким женщинам вообще противопоказана. Другие полагают, что беременность можно сохранить при условии, если в течение 5 лет после операции не было обнаружено рецидивов опухоли.
Очень важно выявить наличие инфекции мочевых Ряд исследователей находили пиелонефрит у каждой четвертой и даже у каждой второй беременной единственной почкой. Нами пиелонефрит диагностирован только у 15% беременных, перенесших нефрэктомию. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности.
Если почка была удалена по поводу туберкулеза, следует всегда проверить мочу на наличие микобактерий туберкулеза.
Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности. Явления угрожающего выкидыша мы наблюдали только у женщин с большим количеством искусственных или самопроизвольных абортов в анамнезе, часто связанных с истмико-цервикальной недостаточностью. У двух женщин, у которых произошел самопроизвольный выкидыш (в 20 и 28 недель беременности соответственно), функция почки во время беременности и после родов оставалась нормальной. У всех женщин роды наступили своевременно, за исключением тех случаев, когда они были вызваны досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операции кесарева сечения у всех женщин протекали без осложнений.
Послеродовой период в большинстве случаев протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдаются редко и не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией.
Таким образом, большинство женщине одной почкой, врожденной или сохранившейся после нефрэктомии вследствие различных заболеваний, могут иметь беременность и рожать без ущерба для своего здоровья. Повторные роды в этих случаях не ухудшают состояния. Беременность противопоказана, если функция почки резко снижена, особенно при наличии азотемии и артериальной гипертонии, а также при туберкулезе и пиелонефрите единственной почки.
Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин с одной почкой производится, по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию, обычно в лечении не нуждаются.
Литература
1. Нефрология: неотложные состояния/ Под.ред. Н.А. Мухина. – М. : ЭКСМО, 2010 г.
2. Нефрология : учебное пособие /М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук, Е.А. Мишина. – М. : Издательство «Медицинское информационное агенство», 2010 г.
3. Заболевания почек и беременность М.М.Шехтман. – М.: Медицина, 1980.