Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.
Болезненности почек при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет
6. Нервно-психическая сфера
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон поверхностный, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.
7. Эндокринная система
Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.
V. Предварительный диагноз
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.
Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
VI. План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Определение САСС
5. ЭКГ
6. ЭхоКГ
7. Рентгенологическое обследование
8. УЗИ брюшной полости
VII. Результаты обследования
Клинический анализ крови (16.09.08):
Нв – 156 г./л
Лейкоциты – 8,5 *109/л
СОЭ – 4 мм/ч
Эритроциты – 4,95 *1012/л
Эозинофилы – 1%
Тромбоциты – 250 *109/л
П/я – 2%
С/я – 65%
Лимфоциты – 31%
Моноциты – 1%
Заключение:
Общий анализ мочи (16.09.08):
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Среда: кислая
Белок – отрицательно
Сахар – отрицательно
Плотность – 1021
Эритроциты – 1–2 в поле зр.
Лейкоциты – 1–2 в поле зр.
Цилиндры, соли, бактерии – отрицат.
Заключение:
Биохимический анализ крови (16.08.09):
Билирубин – 17,5 мкм/л (8,2–20,5)
АЛТ – 42 (г/л)
АСТ – 39 (0,1–0,2 ммоль/л)
Общий белок – 76,4 г/л (0,1–0,5 ммоль/л)
Мочевина – 6,7 ммоль/л (2,5–8,33 ммоль/л)
Креатинин – 80 мкм/л (0,044–0,101 ммоль/л)
Холестерин – 6,2 ммоль (2,99–6,24)
Триглицериды – 2,01 (0,45–1,86)
КФК – 141 (ж – до 165, м – до 195) ед.
КФК МВ – 12 (норма до 25) ед.
ЛДГ – 470 (240–460)
ЛДГ1 – 183 (72–182)
ЛПВП –
ЛПНП –
Заключение:
САСС (17.08.09):
Протромбиновое время – 17 с (12–17с)
Протромбиновый индекс – 88% (85–105%)
Фибриноген – 3,7 г/л (2–4г/л)
Этаноловый тест – отрицательно
b‑нафтоноый тест – отрицательно
ЭКГ (17.08.09):
ЧСС – 120 уд. в мин, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
Имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ (17.09.08):
Заключение: умеренный атеросклероз аорты, дискинезия стенок левого желудочка, умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка, полости желудочка не увеличенный, умеренное увеличение полостей обоих предсердий, регургитация под обоими атриовентрикулярными клапанами I степени, легочная гипертензия I степени.
УЗИ (17.09.08):
Заключение: имеются эхопризнаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек.
VIII. Обоснование клинического диагноза
Наличие прогрессирующей нестабильной стенокардии напряжения у больного подтверждается следующими признаками:
– жалобами (ухудшение состояния в последний месяц, учащение приступов, их интенсивности и продолжительности, появление боли в покое).
– снижение эффективности нитроглицерина.
У больного имеется как факторы риска:
– ожирение
– гипертоническая болезнь III степени (АД – 140/100)
Лабораторные данные:
– дислипидемия (высокий уровень холестерина – 6,2 ммоль и триглицеридов – 2,01)
Согласно жалобам на появление боли в покое можно выставить IIф.к.
Фибрилляция предсердий и тахикардия систолической формы – согласно заключению ЭКГ.
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.
Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
IX. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между:
| Критерии: | Инфаркт миокарда | Нестабильная стенокардия |
| Этиология | Тромбоз венечных артерий на фоне атеросклеротических изменений. Спазм венечной артерии. Эмболия. Рассслоение венечной артерии, аорты. | При разрыве капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии образуется тромб частично закрывающий просвет сосуда. Это препятствует адекватному кровоснабжению миокарда.Увеличенная агрегация тромбо-цитов.Снижение антитромботических свойств эпителия.Вазоконстрикция локальная. |
| Патогенез | Некроз миокарда из-за ишемии. | Ишемия миокарда. |
| Клиника | Жгучая боль за грудиной с иррадиацией левую руку и лопатку. Возникают после наг-рузки. Длительность более 15 мин. Одышка, резкое снижение АД, головокружение. | Интенсивные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией ле-вую руку и лопатку. Возникают после нагрузки и в покое. Длительность 10–15 мин. |
| Купирование боли | Нитроглицерином не купируется | Купирование нитроглицерином. |
| МВ КФК, миоглобин | Значительное увеличение. | Без значительного увеличения |
X. Лечение больного
1. Режим общий.
2. Диета №10
3. Rp.: Sol. NatriiChloridi 0,9 – 200,0
D.S. В/в капельно
4. Rp.: Sol. KaliiChloridi 10% – 10,0
D.S. В/в капельно
5. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
D.S. В/в капельно
6. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке вечером.
5. Rp.: T. IndapamidMB 15,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
XI. Дневник курации
16.09.08 – Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.
АД – 150/80 мм. рт. ст., PS – 112, ЧД – 19 в минуту.
18.09.08 – Беспокоит слабость, головокружение. Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики.
Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.
Лечение получает.
АД – 140/80 мм. рт. ст., PS – 100, ЧД – 19 в минуту
20.09.08 – Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.
АД – 130/80 мм. рт. ст., PS – 120, ЧД – 18 в минуту.
XII. Выписной эпикриз
Родин Владимир Александрович с 15 го по 25 ое сентября находилась на лечении. Диагноз – ИБС: нестабильная стенокардия напряжения прогрессирующая II ф.к., мерцательная аритмия и тахикардия систолической формы. Диагноз подтвержден данными ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторными данными. Жалоб нет. За прошедший период выполнено обследование. Лечение – режим общий, диета №10,
1. Rp.: Sol. NatriiChloridi 0,9 – 200,0
D.S. В/в капельно
2. Rp.: Sol. KaliiChloridi 10% – 10,0
D.S. В/в капельно
3. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
D.S. В/в капельно
4. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке вечером.
5. Rp.: T. IndapamidMB 15,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
Получен удовлетворительный результат лечения, состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Необходимо дальнейшее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога. Рекомендуется соблюдение диеты, продолжение лечение ангиангинальными, антиаритмическими и гипотензивными препаратами амбулаторно. Прогноз для жизни удовлетворительный.