ГОУ ВПО МЗ РФ Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии
Зав. кафедрой: профессор Лычев В.Г.
Преподаватель: к.м.н. ______________.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клиническая история болезни
Пациент: ______________. г.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия . Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Барнаул 2008г.
Паспортная часть
Ф.И.О: ______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: ______________. ______________.
Место работы: ______________.
Дата поступления: 05.05.08.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка.ХСН 1 стадии, 1 ф.к.. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Жалобы
На головные боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне туловища.
Аnamnesismorbi
Больным считает себя в течение 5 лет, самое высокое АД-190/80 мм.рт.ст. Не обследовался, не лечился.
14.04.08.выполнял тяжелую физическую работу, отмечает переохлаждение.
16.04.08. утром почувствовал боли под лопатками, которые усиливались при кашле, глубоком вдохе. Обратился к участковому терапевту, при измерении АД 170/100 мм.рт.ст., госпитализирован 16.04.08. в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Какие лекарства принимал, не помнит. Госпитализирован в Кардиологический центр с целью уточнения диагноза.
Аnamnesisvitae
Рос и развивался в нормальных бытовых и социальных условиях. Работает трактористом. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 12 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез не отягощен.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, тургор и эластичность сохранены, t=36.6 С. Подкожно –жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, нормальной консистенции, не спаяны. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Отеков, пастозности нет. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 167 см, вес 100кг., ИМТ 35,8 кг/м2.
Мышцы умеренно развиты, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не определяется.
Деформаций костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны.
Органы дыхания. Грудная клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена, пальпация безболезненна. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхании. При перкуссии ясный легочной звук по всем полям. При аускультации в парных точках дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный. Тип дыхания брюшной. ЧД = 18 в минуту.
Сердечно – сосудистая система
Сердечный горб отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. ,,Пляска каротид“, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не определяются.
Пальпаторно верхушечный толчок располагается на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, шириной 2 см , высокий , усиленный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, полный. Дефицит пульса не определяется. ЧСС=71 уд в мин., АД на обеих руках 120/70 мм.рт.мт. (на фоне приема лекарственных препаратов).
| Границы сердца | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье | По левому краю грудины в 4 м/р |
| Левая | По левой среднеключичной линии в 5 м/р | На 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости |
| Верхняя | 3 м/р | 4 м/р по левой парастернальной линии. |
Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберье) 3 см. При аускультации тоны сердца приглушены, мягкий, систолический шум в точке Боткина-Эрба.
Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны не разрыхлены, мягкое и твердое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и гнойных пробок. Акт глотания не нарушен.
Живот нормальной окраски, округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Подкожно - жировая клетчатка равномерно распределена, одинаково собирается в складку, очагов уплотнения не обнаружено. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Грыжевого выпячивания по белой линии живота не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Печень при пальпации имеет гладкую поверхность, плотную консистенцию, край ровный, закруглён, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8 см.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину, в горизонтальном, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез в норме.
Нервная система. Координация движений не нарушена. Зрачковые рефлексы сохранены. Тремор рук, век, языка отсутствует.
План ведения
1.Лабораторные методы исследования.
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-биохимический анализ крови
-кровь на RW
-глюкоза крови
2.Инструментальные исследования:
-ЭКГ
-ЭХОКГ
-Консультация окулиста для оценки глазного дна
-Консультация невролога
-Велоэргометрия
-Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи
Результаты дополнительных методов обследования
1.Общий анализ крови: Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч , лейкоциты -4.5*10^9/ л , с /я-49, п/я -о, L-44, м-5, э-1.
2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 4 в поле зрения.
3. Биохимический анализ крови:
Билирубин общий-12,0 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л
Билирубин не прямой 9,6 мкмоль/л
Холестерин – 7.3 мм/л
Натрий – 141
Калий – 4.7
Креатинин 100
4.Глюкоза крови 5.3 ммоль\л
5.ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС=71 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Нагрузка на предсердие.
6.ЭХОКГ
Рост 167, вес 100, площадь тела 2,08 кв.м.
ЛП 46
ЛЖ: КДР 50,0 КСР 30,0
ФВ по Тейхольцу 70,40
УО (мл) =83,24
ФУ (%) =40,0
Митральный клапан:
Степень регургитации на митральный клапан: минимальная
Аортальный клапан
АК: изменен
Створки: утолщены
Открытие АК: свободное
Степень регургитации на АК на определяется
Основание аорты на уровнесинусов Вальсальвы: 32
ПП: не увеличено
ПЖ: 13
Легочной клапан: не изменен
Легочная артерия не расширена
Трикуспидальный клапан: не измене
Степень регургитации на трикуспидальный клапан: минимальная
Градиент регургитации 23
Давление в ПП 5
Систолическое давление в ПЖ 28
Толщина МЖП в диастолу 14
Толщина ЗСЛЖ в диастолу 13
Заключение: Атеросклероз АО. Склеротические изменения аортальных створок без нарушения функции. Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.
Минимальная относительная митральная регургитация.
7.Велоэргометрия.
Вид пробы – субмаксимальный тест.
Цель пробы – определение толерантности к физической нагрузке, определение типа гемодинамики.
Препарат-ингибитор АПФ
| Исходное состояние.Мощн. нагрузки | ЧСС | АД | Болевой синдром.Ангинозный | Атипичный | Изм.сегм. | Нарушение ритма проводим. |
| 25 | Исходное Нагрузка | |||||
| 50 | Исходное Нагрузка | 8291 | 130/80140/100 | |||
| 75 | Исходное Нагрузка | |||||
| 100 | Исходное Нагрузка | 109 | 160/85 | |||
| 150 | Исходное Нагрузка | 125 | 170/85 | |||
| 200 | Исходное Нагрузка | 142 | 190/90 | |||
| 1 | Отдыха | 121 | 140/80 | |||
| 3 | Отдыха | 103 | 130/80 |
| Субмкс.ЧСС156 | Дстигн.ЧСС 142 | Хронотропн.резерв60 | Инотропн.Резерв60 | Двойн.произв.270 | Должн.порог.мощн.150 | Прод.Депресс(подъем Т) | Дост.порог.мощн.200 |
1. Причины прекращения пробы: физическая усталость, редкие желудочковые экстрасистолии.
2. Тест неполный.
3. Функциональный класс больных у ИБС:
4.Толерантность к физической нагрузке: высокая
5.Тип гемодинамики: гипертонический
8. Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи.
Признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, преимущественно, слева. Асимметрия кровотока по ПА (34%)-на интракраниальном уровне.
9. Глазное дно.
ДЗН бледно-розовый с четкими контурами. Артерии склерозированы, сужены умеренно, вены темные.
Закл.: Гипертрофическая ангиопатия 1, ангиосклероз.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб на головные боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне туловища можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Из анамнеза болезни следует, что болен 5 лет, т.е. процесс хронический. Из анамнеза жизни - наследственность не отягощена.