Форма грудной клетки правильная, соответствует нормостеническому типу телосложения. Переднезадний размер меньше бокового. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол равен примерно 90 градусам.
При пальпацииребра и межреберные промежутки безболезненны, не выбухают, резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При сравнительной перкуссииотмечается ясный легочный звук в девяти парных точках.
Топографическая перкуссия:
1. Высота стояния верхушек: правого легкого - 3 см, левого - 3 см.
2. Ширина полей Кренига: правого легкого - 4 см, левого - 4,5 см.
3. Определение нижней границы легких:
| sinistra | dextra | |
| Linea parasternalis | - | V м/р |
| Linea mediclavicularis | - | VI м/р |
| Linea axillaris anterior | VII м/р | VII м/р |
| Linea axillaries media | VIII м/р | VIII м/р |
| Linea axillaries posterior | IX м/р | IX м/р |
| Linea scapularis | X м/р | X м/р |
| Linea paravertebralis | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | |
4. Подвижность нижних краев легких:
| правое легкое | левое легкое | |||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| Linea mediclavicularis | 4 см | 3 см | 7 см | - | - | - |
| Linea axillaries media | 4 см | 3 см | 7 см | 4 см | 3 см | 7 см |
| Linea scapularis | 4 см | 3 см | 7 см | 4 см | 3 см | 7 см |
При аускультациинад поверхностью легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Вывод: Со стороны дыхательной системы нарушений не выявлено.
Осмотр:сердечный горб отсутствует, патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не отмечено. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет.
Пальпация:верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадью 2x2 см, высокий, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание в области верхушки и на основании сердца не определяется.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:
правая - 4 межреберье у правого края грудины;
верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии;
левая - в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Конфигурация сердца ближе к аортальной. Поперечник относительной тупости сердца составляет 12 см, длинник равен 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация:I и II тоны сердца приглушены, нормальной высоты, расщеплений и раздвоений тонов не выявлено. III тон сердца, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, маятникообразный ритм отсутствуют. Выявлен акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины (точка выслушивания клапана аорты) и в точке Боткина - Эрба (3 межреберье слева у края грудины - проекция аортального клапана). Шума трения перикарда, плевро-перикардиального шума не выявлено. Число сердечных сокращений - 70 в минуту, ритм правильный.
Патологической пульсации сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стоп не выявлено. Пульс - 70 удара в минуту, ритм правильный, малого наполнения, мягкий, быстрый, синхронный на обеих руках. Венный пульс отрицательный. Пульсации артериол ногтевых фаланг нет (пульс Квинке). Артериальное давление на обеих руках составило 180/100 мм рт. ст. При аускультации аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий симптома «волчка», тона Траубе (двойной тон на крупных артериях при недостаточности аортального клапана), двойного шума Дюразье (двойной шум на крупных периферических артериях при недостаточности аортального клапана), стенотического шума над брюшной аортой не выявлено. При осмотре и пальпации вен ног извитости, варикозных расширений, покраснения кожи над венами, наличия уплотнений по ходу вен, болезненности при пальпации не выявлено.
Вывод:со стороны органов кровообращения имеются следующие признаки патологического процесса: повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.), акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также расширение границ сердца влево на 1 см, конфигурация сердца близкая к аортальной (что может свидетельствовать в пользу гипертрофии миокарда левого желудочка).
Осмотр: язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Миндалины не увеличены, за пределы небных дужек не выступают. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен розового цвета.
Зубная формула:
| о8 | к7 | о6 | п5 | к4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4п | 5к | 6о | 7 | к8 |
| п8 | к7 | п6 | о5 | 4 | к3 | 2 | 1 | 1 | 2 | о3 | к4 | п5 | о6 | к7 | о8 |
К - кариес; О - отсутствует; П - пломба.
Живот правильной овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не определяется. Выбухание в правом подреберье отсутствует. Кожа живота телесного цвета. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. При осмотре пупочных и паховых грыж, а также грыжевых выпячиваний белой линии живота не выявлено. Пупок втянут. При поверхностной пальпации распространенной и локальной болезненности, пряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеалыных симптомов (Щеткина - Блюмберга) не выявлено.
При глубокой скользящей методической топографической пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плоского цилиндра. При пальпации она безболезненна, не урчащая, диаметром около 3 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, диаметром около 5 см. Подвижность 3-5 см. При пальпации восходящей и нисходящей ободочной кишки болезненности не отмечается. Поверхность кишки в виде гладкого эластического цилиндра с ограниченной подвижностью. Поперечно - ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка. При пальпации она гладкая, эластичная, безболезненная. Желудок не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
При аускультации живота слышны перистальтические шумы кишечника.
При пальпации печени болезненность не отмечается. Край печени на 1см выступает из - под края реберной дуги. Печень неподвижна, поверхность гладкая, край печени мягкий, слегка закругленный, незначительно подворачивается при пальпации. Симптом «плавающей льдинки отсутствует». Размеры печени по Курлову: средне -ключичный - 10 см; передне - срединный - 9 см; по левой реберной дуге - 9 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, френикус - симптом отрицательны.Селезенка не выступает из - под края реберной дуги. Размеры по Курлову - 5*7 см.
Вывод: Со стороны пищеварительной системы патологии не выявлено.
Припухлости, отека в поясничной области не обнаружено, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен. При пальпации надлобковой области болезненность не обнаруживается, выпячиваний над лобком нет. Болезненности по ходу мочеточников, в области наружных половых органов нет.
Вывод:со стороны органов мочевыделения патологических изменений не выявлено.
Сознание ясное, температурная, тактильная чувствительность, координация движений в конечностях сохранена. Зрачковый рефлекс сохранен. Тремор рук не наблюдается. Черепные нервы интактны. Щитовидная железа не увеличена. Признаков тиреотоксикоза и акромегалии нет. Настроение больного спокойное, ровное.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая жалобы больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечена ССС.
Выделены следующие синдромы:
1) Цефалгический синдром на основание жалоб больного на интенсивную головную боль, имеющую пульсирующий характер.
2) На основании повышения АД до 180\100 можно выделить гипертензионный синдром.
3) На основании расширения левых границ сердца, выявленного при перкуссии, можно выделить синдром поражения миокарда.
4) На основании жалоб больной на боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, можно выделить болевой синдром.
4) На основании анамнеза заболевания, из которого установлено что гипертензионный синдром имеет длительный и стойкий характер (15 лет),а так же 5 лет назад появились симптомы стенокардии, и при обследовании был поставлен диагноз ИБС, что говорит о характерном для ГБ поражении огранов-мишеней. Это может свидетельствовать о наличии у больного гипертонической болезни.
5)О наличие гипертензии также свидетельствуют данные объективного осмотра, из которых определены следующие признаки наличия патологического процесса: расширение границ сердца влево, конфигурация сердца близкая к аортальной, при аускультации выявляется акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.);
На основании этих данных можно предположить наличие у данной пациентки гипертонической болезни. III степень гипертонической болезни можно поставить на основании уровня повышения АД у пациентов не получающих гипотензивную терапию (в данном случае - 180/100 мм рт ст); У больного имеется поражение миокарда – стенокардия, а так же нарушение кровообращения, что свидетельствует о поражении органов-мишеней (сердца), это говорит о III стадии гипертонической болезни и о том, что данный пациент относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ.