10.Эхо-КГ (12.01.10) – аорта-3,6, ЛП- 4,4, КДР- 5,9, КСР- 3,2, ФВ- 77%, МЖП- 1,0, ЗСЛЖ- 1,2. Гипертрофия стенок ЛЖ, выпячивание мембранозной части МЖП под септальную створку трехстворчатого клапана с наличием шунтирующего потока. Створки митрального клапана не изменены. Аорта плотная, кальциноз створок аортального клапана. Максимальный градиент давления- 16 мм.рт.ст. Заключение: Перимембранозные дефекты МЖП. Атеросклероз аорты, кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия стенок ЛЖ.
11.Осмотр окулиста (12.01.10) – Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Хронический блефарит. Рек-но: флоксал 0,3% 1-2 кап.3р/д – 7 дней.
Дифференциальный диагноз
| Признак | Приобретенная митральная недостаточность | ВПС (дефект межжелудочковой перегородки) |
| 1.Одышка | Немотивированная. | После физической нагрузки. |
| 2.Кардиалгия | + | + |
| 3.Сердцебиение | + | + |
| 4.Верхушечный толчок | Смещен влево и вниз, иногда появляется сердечный толчок. | Смещен влево, возможно систолическое дрожание грудной клетки. |
| 5.Левый желудочек | Увеличен значительно. | Увеличен умеренно. |
| 6.Сердечный шум | «Дующий» систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. | Систолический шум слева в нижней части грудины. |
| 7.Характеристика сердечных тонов | Ослабление 1 тона на верхушке, патологический 3 тон на верхушке. | Возможен акцент 2 тона над легочной артерией. |
| 8.Эхо-КГ | Гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. | Визуализация дефекта, гипертрофия левого желудочка. |
Обоснование клинического диагноза
Кардиалгический синдром: на основании жалоб на боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие периодически как в покое, так и после физической нагрузки, умеренной интенсивности, не иррадиирующие.
Гипертензивный синдром: на основании жалоб на головную боль; анамнеза болезни - около 10 лет отмечается периодическое повышение АД, с максимальным повышением до 210/110 мм.рт.ст.; данных объективного статуса - АД 175/110 мм.рт.ст., расширение левой границы относительной сердечной тупости; данных дополнительных исследований: ЭКГ (признаки гипертрофии ЛЖ), Эхо-КГ (гипертрофия стенок ЛЖ- ЗСЛЖ-1,2 ), осмотр окулиста (ангиопатия сетчатки обоих глаз).
Аритмический синдром: на основании жалоб на периодически возникающее сердцебиение; данных объективного статуса - артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, аритмичен.
Синдром сердечной недостаточности: на основании жалоб на одышку после физической нагрузки (подъем на 1 этаж), утомляемость; данных объективного статуса: умеренный отек обеих ступней и голеней (нижняя 1/3), увеличение размеров печени (по Курлову 13*11*9, нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 3 см.), расширение левой границы относительной сердечной тупости (свидетельствует о гипертрофии ЛЖ), акцент II тона над легочной артерией (свидетельствует о наличии легочной гипертензии), данных дополнительных исследований: Эхо-КГ (ФВ- 77%- свидетельствует о диастолической дисфункции ЛЖ), ЭКГ (снижение вольтажа,нарушение межпредсердной проводимости, гипертрофия ЛЖ).
Органический синдром: на основании объективного статуса- систолический шум слева в нижней части грудины, данных дополнительных исследований: Эхо-КГ (перимембранозные дефекты МЖП).
На основании совокупности данных синдромов можно выставить клинический диагноз: 1.основное заболевание - Врожденный порок сердца (дефект МЖП).
2.осложнения –СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 степени. Желудочковая экстрасистолическая аритмия.
3. сопутствующие – ГБ II (гипертрофия ЛЖ), 3 степени.
Лечение
Режим общий.
Стол № 10.
Кардиомагнил- 75 мг вечером.
Бисопролол 10 мг- 1 т. утром.
Престариум 5 мг- 1 т. днем.
Индапамид –ратиофарм - 1 т. утром.
Дневник
11.01.10
t°тела-36,7°С, АД 170/100 мм.рт.ст., пульс-79 уд/мин. Жалобы на давящие боли в области сердца слабой интенсивности. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение согласно листу назначений.
12.01.10
t°тела-36,8°С, АД 180/110 мм.рт.ст., пульс-83 уд/мин. Жалобы на давящие боли в области сердца слабой интенсивности, периодическое сердцебиение. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение согласно листу назначений.
Выписной эпикриз
Больной Чалый Владимир Иванович находился на лечении в кардиологическом отделении Луганской городской больницы №1 с 11.01.2010 по 22.01.2010 с диагнозом: ВПС (ДМЖП), СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 степени. ГБ II (гипертрофия ЛЖ), 3 степени. Поступил с жалобами на боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие периодически как в покое, так и после физической нагрузки, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, на одышку после физической нагрузки (подъем на 1 этаж), на периодически возникающее сердцебиение, утомляемость, головную боль.Были проведены следующие исследования : Анализ крови клинический (Эр.-4.4*10 Л.-6.3*10 ,НВ-150г/л, ЦП-1.02, СОЭ-11 мм/ч). Анализ крови на сахар(12.01.10) – 3.8 ммоль/л. Анализ крови на RW(13.01.10) – отрицательно. Коагулограмма (ПТИ -84%, ПТВ – 25´´,толерантность - 11´55´´, фибриноген – 4.44 г/л, фибриноген «Б» - слабо +). Биохимический анализ крови (билирубин – 20 ммоль/л, мочевина – 4.9 мм/л, АСАТ – 0.2 ммоль/л, АЛАТ – 0.2 ммоль/л, В-липопротеиды – 34 ед.). Анализ мочи общий (количество – 100 мл, уд.вес – 1016, цвет – соломенно-желтый, реакция – слабо-кислая, белок – нет, Эр. – нет, Л. – 1-2 в п/з, Эп. плоский – 2-4 в п/з, цилиндры – нет). Анализ мочи по Нечипоренко (Л. – 250, Эр. – 0, Ц. – 0). Кал на я/г. (12.01.10) – не обнаружены. ЭКГ (12.01.10): ритм синусовый, неправильный за счет экстрасистолы, ЭОС горизонтальная, вольтаж сохранен, имеются признаки гипертрофии обоих желудочков. Межпредсердная блокада,ЧСС 72.; (22.01.10): ритм синусовый, правильный, ЧСС 63 в мин, признаки гипертрофии ЛЖ. Эхо-КГ – аорта-3,6, ЛП- 4,4, КДР- 5,9, КСР- 3,2, ФВ- 77%, МЖП- 1,0, ЗСЛЖ- 1,2. Гипертрофия стенок ЛЖ, выпячивание мембранозной части МЖП под септальную створку трехстворчатого клапана с наличием шунтирующего потока. Створки митрального клапана не изменены. Аорта плотная, кальциноз створок аортального клапана. Максимальный градиент давления- 16 мм.рт.ст.
Заключение: Перимембранозные дефекты ПЖП. Атеросклероз аорты, кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия стенок ЛЖ. Осмотр окулиста (12.01.10) – Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Хронический блефарит. Рек-но: флоксал 0,3% 1-2 кап.3р/д –7 дней.
Больной получал лечение: стол №10, кардиомагнил, бисопролол, престариум, индапамид-ратиофарм.
Рекомендовано:
1.Диспансерное наблюдение по месту жительства.
2.Диета-стол №10.
3.Продлить прием препаратов: кардиомагнил, бисопролол, престариум, индапамид.