Министерство здравоохранения Украины
Кафедра внутренних болезней № 1
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка
лечебного факультета,
5 курса, 9 группы
Астахова О.П.
Луганск 2010
Клинический диагноз
1.основное заболевание: ВПС (ДМЖП). ГБ II (гипертрофия левого желудочка), 3 степени.
2.осложнения основного заболевания: СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 ст. Желудочковая экстрасистолическая аритмия.
3.сопутствующие заболевания: нет.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Чалый Владимир Иванович.
Возраст:63 года.
Профессия: инженер.
Место работы: инвалид 2 группы.
Домашний адрес: г.Луганск, ул.Ленина, 28.
Дата поступления в стационар: 11.01.2010.
Дата выписки: 22.01.2010.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие периодически как в покое, так и после физической нагрузки, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, на одышку после физической нагрузки (подъем на 1 этаж), на периодически возникающее сердцебиение, утомляемость, головную боль.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с детства, когда впервые был поставлен диагноз «митральный порок», после чего проходит профилактическое лечение 2 раза в год. Около 10 лет отмечается периодическое повышение АД, с максимальным повышением до 210/110 мм.рт.ст., всвязи с чем постоянно принимает бисопролол. Данная госпитализация плановая.
Anamnesis vitae
Родился в 1947 г. В г.Мелекино, Луганской обл., женат, имеет 2 детей, материально-бытовые условия считает нормальными. В армии не служил всвязи с основным заболеванием. Вредных привычек нет. Вирусный гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания, СПИД отрицает. Отмечает частые пневмонии в течние всей жизни. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 168 см., вес 75 кг. Гиперстенический тип конституции. Температура тела 36,7 °С.
Кожные покровы бледного-розового цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей сохранен. Ногти, волосы без патологических изменений. Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Подкожно-жировой слой развит хорошо. Умеренный отек обеих ступней и голеней (нижняя 1/3).
Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, паховые. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Грудная клетка нормальной формы.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких:
правое легкое левое легкое
место перкуссии
окологрудинная линия 5-ое межреберье
среднеключичная линия VI межреберье
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
средняя подмышечная
линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро
околопозвоночная
линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр.позвонка
Высота стояния верхушек:
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева – 7 см.
Поля Кренига справа - 6 см, слева - 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно ясный лёгочный звук.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.
Сердечнососудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Границы относительной сердечной тупости:
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье по l.parasternalis слева.
левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье.
Аускультация сердца: акцент II тона над легочной артерией, систолический шум слева в нижней части грудины..
ЧСС 80 уд/мин., АД 175/110 мм.рт.ст., артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, аритмичен, умеренного наполнения и напряжения, с частотой 80 уд/мин.
Пищеварительная система
Язык влажный, обложен белым налетом, зубы желтоватого цвета. . Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. При осмотре живот увеличен, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый, безболезненный. Размеры печени по Курлову:
| по правой срединно-ключичной линии | 13 см |
| по срединной линии | 11 см |
| по рёберной дуге | 9 см |
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:
| Поперечник | 6 см |
| Длинник | 6 см |
Мочеполовая система
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены.
Нервная система
Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, в позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба положительная. Дермографизм чёткий, красный.
Предварительный диагноз и его обоснование
Кардиалгический синдром: на основании жалоб на боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие периодически как в покое, так и после физической нагрузки, умеренной интенсивности, не иррадиирующие.
Гипертензивный синдром: на основании жалоб на головную боль; анамнеза болезни - около 10 лет отмечается периодическое повышение АД, с максимальным повышением до 210/110 мм.рт.ст.; данных объективного статуса - АД 175/110 мм.рт.ст., расширение левой границы относительной сердечной тупости.
Аритмический синдром: на основании жалоб на периодически возникающее сердцебиение; данных объективного статуса - артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, аритмичен.
Синдром сердечной недостаточности: на основании жалоб на одышку после физической нагрузки (подъем на 1 этаж), утомляемость; данных объективного статуса: умеренный отек обеих ступней и голеней (нижняя 1/3), увеличение размеров печени (по Курлову 13*11*9, нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 3 см.), расширение левой границы относительной сердечной тупости (свидетельствует о гипертрофии ЛЖ), акцент II тона над легочной артерией (свидетельствует о наличии легочной гипертензии).
Органический синдром: на основании объективного статуса- систолический шум слева в нижней части грудины.
На основании совокупности данных синдромов можно выставить предварительный диагноз: 1.основное заболевание - Врожденный порок сердца.
2.осложнения –СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 степени.
3. сопутствующие – ГБ II (гипертрофия ЛЖ), 3 степени.
План обследования
Анализ крови клинический.
Анализ крови на сахар.
Анализ крови на RW.
Коагулограмма.
Биохимический анализ крови.
Анализ мочи общий.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Анализ кала на я/г.
ЭКГ.
Эхо-КГ.
Консультация окулиста.
Результаты дополнительных исследований
Анализ крови клинический(12.01.10).
Эр.-4.4*10
Л.-6.3*10
НВ-150г/л
ЦП-1.02
СОЭ-11 мм/ч
2. Анализ крови на сахар(12.01.10) – 3.8 ммоль/л.
3. Анализ крови на RW(13.01.10) – отрицательно.
4.Коагулограмма (12.01.10).
ПТИ -84%
ПТВ – 25´´
Толерантность - 11´55´´
Фибриноген – 4.44 г/л.
Фибриноген «Б» - слабо +.
5.Биохимический анализ крови (12.01.10).
Билирубин – 20 ммоль/л.
Мочевина – 4.9 мм/л.
АСАТ – 0.2 ммоль/л.
АЛАТ – 0.2 ммоль/л.
В-липопротеиды – 34 ед.
6. Анализ мочи общий (12.01.10).
Количество – 100 мл.
Уд.вес – 1016.
Цвет – сол-желтый.
Реакция – слабо-кислая.
Белок – нет.
Эр. – нет.
Л. – 1-2 в п/з.
Эп. Плоский – 2-4 в п/з.
Цилиндры – нет.
7. Анализ мочи по Нечипоренко (12.01.10).
Л. – 250
Эр. – 0
Ц. – 0
8.Кал на я/г. (12.01.10) – не обнаружены.
9.ЭКГ (12.01.10) – ритм синусовый, неправильный за счет экстрасистолы, ЭОС горизонтальная, вольтаж сохранен, имеются признаки гипертрофии обоих желудочков. Межпредсердная блокада,ЧСС 72 (20.01.10) – ритм синусовый, правильный, ЧСС 63 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.