Щитовидна залоза нормальних розмірів, не болюча. Поверхня гладенька. Ознак ендокринних порушень (пігментацій, розтяжок) немає. Зріст відповідає віку.
А2, Р2, Ма2, Ме2.
ІІІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Враховуючи дані скарг (ранній біль ниючого характеру в правому підребер’ї, інколи з легкою нудотою), анамнезу хвороби (схильність до закрепів (через день без патологічних домішок), дитина протягом трьох років спостерігається у гастроентеролога з приводу дисфункції біліарного тракту, симптоми посилюються від вживання гострої і смаженої їжі, останнє загострення 2 тижні тому, приймає препарати: ношпа, алохол, холензим, полегшення не було, надходить в стаціонар для подальшого обстеження і лікування), дані анамнезу життя (раннє введення прикорму – 4 міс, ранній перехід на штучне вигодовування (з 2-х тижнів), високий інфекційний індекс (часто хворіє)), дані об’єктивного обстеження (болючість в епігастрії, позитивні міхурові симптоми, при пальпації – печінка виступає на 1 см з-за краю реберної дуги), можна поставити попередній діагноз дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом, функціональна диспепсія, виразкоподібний тип.
ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження:
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові
Аналіз крові на цукор
Інструментальні дослідження:
ФЕГДС
УЗД з жовчогінним сніданком
РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові
| Еритроцити | 4,0 Т/л |
| Hb | 156 г/л |
| КП | 0,97 |
| Гематокрит | 0, 41 |
| ШОЕ | 4 мм/год |
| Ретикулоцити | 2% |
| Тромбоцити | 340 Г/л |
| Лейкоцити | 6 Г/л |
| Базофіли | 0% |
| Еозинофіли | 3% |
| Паличкоядерні | 9% |
| Сегментоядерні | 45% |
| Моноцити | 8% |
| Лімфоцити | 34% |
Висновок: без патологічних змін.
Загальний аналіз сечі
| рН | 6,2 |
| Відносна густина | 1015 |
| Білок | сліди |
| Цукор | - |
| Еритроцити | - |
| Лейкоцити | 2 в п/з |
| циліндри | - |
Висновок: без патологічних змін.
Біохімічний аналіз крові
| Білірубін заг. | 13,4 мкмоль/л |
| Білок заг. | 66 г/л |
| Холестерин заг. | 4,7 ммоль/л |
| Сечовина | 4,8 ммоль/л |
| Креатинін | 0,097 ммоль/л |
| Сечова к-та | 0,283 ммоль/л |
| Тригліцериди | 0,82 ммоль/л |
Висновок: без патологічних змін.
Аналіз крові на цукор
Загальний цукор крові - 5,3 ммоль/л
Висновок: без патологічних змін.
Інструментальні дослідження
ФЕГДС. Фіброскоп вільно проходить стравоходом. Кардіальний сфінктер змикається повністю. Слизова стравоходу рожева. Слизова оболонка шлунка рожева, складки еластичні, пілоричний сфінктер змикається. Слизова ДПК рожева. Постбульбарний відділ без патологічних змін.
Заключення: без патологічних змін.
УЗД. Печінка +1 см, паренхіма ізоехогенна, структура однорідна. Жовчний міхур: перегин в нижній третині, товщина стінки 3 мм, в порожнині велика кількість однорідного осаду. Підшлункова залоза, нирки, селезінка – без патологічних змін. Вихідні розміри ЖМ – 8х2 см; розміри ЖМ після жовчогінного сніданку – 6х1,5.
Заключення: аномалія будови жовчного міхура, УЗД ознаки холециститу, гіпокінезії ЖМ.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Дискінезію жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом слід диференціювати з дискінезією за гіпертонічним типом та хронічним холециститом в стадії загострення. Порівняльні дані наведено в таблиці. Наявні симптоми позначено знаком «+».
| Гіпокінезія | Гіперкінезія | Холецистит | |
| Характер болю | Тривалий, ниючий + | нападами, інтенсивний | Тривалий, ниючий + |
| Причина болю | Після їди ранній + | Після фізичного навантаження | Після їди пізній |
| Пальпація живота | Міхурові симптоми помірно виражені + | Міхурові симптоми різко виражені | Міхурові симптоми помірно виражені + |
| Диспепсичний синдром | Нудота, закрепи + | Нудота, блювання, діарея | Нудота, закрепи + |
| Розміри печінки | Збільшені + | Не змінені | Не змінені |
| УЗД | Поруш. моторики, сладж + | Поруш. моторики | Потовщення стінки ЖМ + |
| Інтоксикація | Відсутня | Відсутня | Наявна |
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Враховуючи дані скарг (ранній біль ниючого характеру в правому підребер’ї, інколи з легкою нудотою), анамнезу хвороби (дитина протягом трьох років спостерігається у гастроентеролога з приводу дисфункції біліарного тракту, симптоми посилюються від вживання гострої і смаженої їжі, останнє загострення 2 тижні тому, приймає препарати: ношпа, алохол, холензим, полегшення не було, надходить в стаціонар для подальшого обстеження і лікування), дані анамнезу життя (раннє введення прикорму – 4 міс, ранній перехід на штучне вигодовування (з 2-х тижнів), високий інфекційний індекс (часто хворіє)), схильність до закрепів; дані об’єктивного обстеження (болючість в епігастрії, позитивні міхурові симптоми, при пальпації – печінка виступає на 1 см з-за краю реберної дуги, схильність до закрепів (дефекація через день без патологічних домішок)), дані УЗД (аномалія будови жовчного міхура, УЗД ознаки гіпокінезії ЖМ) можна поставити клінічний діагноз гіпокінезія жовчного міхура, хронічний холецистит у стадії загострення.
Ускладнення основного захворювання не виявлені.
Супутні захворювання не виявлені.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Факторами, що сприяли розвитку дискінезії могли бути порушення режиму харчування, зловживання жирною чи гострою їжею, гіподинамія, несприятливий психологічний клімат в сім`ї, школі. Підвищення тонусу симпатичної нервової системи призводить до зниження моторики жовчного міхура, спазму сфінктерів жовчовивідних шляхів і розвитку холестазу. За умов такого зниженого пасажу жовчі мікроорганізми з кишечника можуть проникати в жовчовивідні шляхи, жовчний міхур і викликати їх запалення. Застій жовчі в ЖМ призвів до утворення сладжу – накопичення і осад на дні щільних компонентів жовчі (лецитин-холестеринові структури, кристали холестерину), що є початковою (фізико-хімічною) стадією холелітіазу.
ЛІКУВАННЯ
Режим палатний, активний. Стіл №5 за Певзнером. Прийом їжі 4-5 разів на день. Суворо має дотримуватись режим прийому їжі, виключаються жирні, смажені, гострі страви, м`ясні і рибні бульйони, жирні сорти м`яса і риби, копченості, консерви, шоколад. Доцільне вживання продуктів з холекінетичним ефектом: олія, молоко, сметана, негострий сир, некруто зварені яйця, свіжі овочі і фрукти.
Rp.: Ampiox 0,25
D.t.d.N. 80 in caps.
S. Приймати по 2 капсули 4 рази на день протягом 10 днів.
20% р-н ксиліту по 1 столовій ложці тричі на день за 30 хв. до їди протягом 3 тижнів.
Тюбажи по Дем`янову з двома сирими яєчними жовтками двічі на тиждень протягом 2 тижнів.
Для проведення амбулаторного лікування:
Rp.: FloresHelichrysi arenarii40,0
Rаdices Таraxaci40,0
Fоlia Меnyanthidis trifоliata20,0
D.S. Дві столові ложки збору залити склянкою окропу, нагрівати на водяній бані 15 хв, охолодити при кімнатній температурі, зцідити. Приймати по ¼ склянки тричі на день за 30 хв. до їди протягом 2 тижнів.
Rp.: Tab. “Galstena” N.180
D.S. Приймати по 1 таблетці тричі на деньза 30 хв до їди протягом 2 місяців.
ПРОГНОЗ
Сприятливий: швидше за все, захворювання вилікується частково, ускладнень і прогресування не буде при дотриманні курсу лікування і проходженні диспансерного огляду.
ЩОДЕННИК
| Дата | Стан хворого | Призначення |
| 20.11.07 | t = 36,5 °C; АТ = 110/60; ЧСС = 68 уд/хв; ЧДР = 18/хв.Загальний стан задовільний. Настрій хороший.Скаржиться на тупий біль в правому підребер’ї одразу після сніданку. Минув за півгодини.Склери білі, язик з легким білим нальотом. Шкіра блідо-рожева, нормальної вологості. Живіт при пальпації болючий лише в точці проекції ЖМ. | Стіл № 5. Ампіокс по 2 капс. 4 р/д; 20% р-н ксиліту по 1 столовій ложці тричі на день за 30 хв. до їди |
| 29.11.07 | t = 36,8 °C; АТ = 115/70; ЧСС = 64 уд/хв; ЧДР = 18/хв.Загальний стан задовільний.Біль після їди в правому підребер’ї майже зник, замість нього відчувається легкий дискомфорт у цій області.Склери білі, язик з легким білим нальотом. Шкіра блідо-рожева, нормальної вологості. Живіт при пальпації болючий лише в точці проекції ЖМ. Палькується сигмоподібна кишка. | Стіл № 5. Ампіокс по 2 капс. 4 р/д; Тюбаж по Дем`янову з двома сирими яєчними жовтками. 20% р-н ксиліту по 1 столовій ложці тричі на день за 30 хв. до їди. |
ЕПІКРИЗ
Хвора поступила в клініку 19.11.07 з приводу болю ниючого характеру в правому підребер’ї. Був поставлений попередній діагноз дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом, функціональна диспепсія , виразкоподібний варіант. Проведено ФЕГДС (патологічних змін не виявлено), УЗД з жовчогінним сніданком (виявлена аномалія будови жовчного міхура, УЗД ознаки холециститу, гіпокінезії ЖМ). Клінічний діагноз гіпокінезія ховчного міхура, хронічний холецистит в стадії загострення. Було призначено 14-денний курс стаціонарного лікування: Ампіокс по 2 капс. 4 р/д, 10 днів, ксиліт 20% по 1 ст.л. 3 р/д за 30 хв. до їди 3 тиж., тюбажи по Дем`янову 2 р/тиж. протягом 2 тижнів Для амбулаторного лікування призначено настій з лікарського збору квітів безсмертника, кореня кульбаби, листя вахти трьохлистої на 2 тиж., препарат Галстена в таблетках по 1 т. 3 р./день за 30 хв до їди протягом 2 місяців. Протягом курсу лікування в стаціонарі симтоми захворювання повністю зникли.