Патогенез артериальной гипертонии при остром гломерулонефрите связан с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. В результате увеличения притока крови к сердцу возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается.
3. Гемодинамические механизмы
Гемодинамические механизмы гипертонии при хроническом гломерулонефрите иные. По нашим данным, развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения. Периферическое сопротивление кровотоку увеличивается. Если у здоровых беременных удельное периферическое сопротивление в период беременности постепенно уменьшается (в первом триместре — 2320 дин·с·см-5·м2, во втором — до 2070, в третьем — до 1770 дин·с·см-5·м2), то у беременных с гипертонической или смешанной формехронического гломерулонефрита этот показатель щественно увеличен: в первом триместре — 2700, во ром — 2450, в третьем — 2220 дин·с·см-5·м2.
Среди регуляторных механизмов, обусловливающих изменение гемодинамики при почечной гипертонии важнейшее место принадлежит системе ренин -ангиотензин - альдостерон и ретенции натрия.
Вне беременности уменьшение почечного кровотока, свойственное гломерулонефриту, ведет к усилению продукции ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. Под действием ренина а2-глобулин (ангиотензиногене) I превращается в ангиотензин—I, который в свою очередь под влиянием конвертирующего фермента переходит в ангиотензин II. Последний является мощным вазоконстриктором, действующим на стенки сосудов непосредственно или через симпатико-адренергические центры продолговатого мозга. Прессорное действие при этом обусловлено не повышением сердечного выброса, а увеличением периферического сопротивления кровотоку за счет сужения артериол. Действуя на эпителий почечных канальцев, ангиотензин задерживает в организме натрий. Другой и более важный путь воздействия ангиотензина на баланс электролитов заключается в стимуляции ангиотензином секреции альдостерона надпочечниками. Альдостерон задерживает экскрецию натрия почечными канальцами; натрий и эквивалентное количество воды накапливаются в сосудистой стенке, делают ее ригидной, уменьшают просвет сосуда и повышают периферическое сопротивление кровотоку. Кроме того, увеличение содержания внутриклеточного натрия повышает чувствительность сосудов к вазоактивным веществам: катехола-минам, ангиотензину и др.
Во время беременности почечный кровоток у больных гломерулонефритом уменьшен. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита (сопровождающихся повышением артериального давления) он составляет в первом триместре 820 мл/мин, во втором — 780 мл/мин, в третьем — 720 мл/мин, в то время как у здоровых беременных этот показатель соответственно равен 1460, 1150 и 1045 мл/мин. При столь значительном уменьшении почечного кровотока можно было бы ожидать резкого увеличения секреции и активации ренина и альдостерона. Однако, по некоторым данным, при гипертонии у беременных, больных гломерулонефритом, активность ренина ниже, чем при физиологической беременности. Таким образом, происходят изменения, прямо противоположные тем, которые наблюдаются при гипертонии вне беременности. Это можно объяснить следующим образом. Во время беременности ренин секретируется не только юкстагломерулярным аппаратом почек, но и плацентой. Артериальная гипертония, нарушая кровообращение в плаценте, уменьшает секрецию ренина, а, следовательно, и образование ангиотензина и альдостерона, основным стимулятором которого является ангиотензин.
Не существует во время беременности и «относительного гиперальдостеронизма», обусловленного дефицитом прогестерона—антагониста альдостерона по влиянию на экскрецию натрия почечными канальцами. Нами показано, что содержание прогестерона в крови за время беременности у больных гломерулонефритом увеличивается в 10 раз, т. е. практически в тех же масштабах, как у здоровых беременных (в 9,3 раза), в то время как экскреция альдостерона отстает.
Эти данные не исключают роли системы ренин—ангиотензин—альдостерон в патогенезе артериальной гипертонии у беременных, так как активность ренина и величина экскреции альдостерона при гипертонии у беременных отчетливо выше, чем у небеременных. Кроме того, по данным литературы, при гипертонии у беременных активность ферментов ангиотензиназ, инактивирующих ангиотензин, понижена, а чувствительность к ангиотензину повышена. Последнее может быть обусловлено и увеличением при гипертонии беременных содержания внутриклеточного натрия, что ведет к утолщению сосудистой стенки и более выраженной реакции на воздействие прессорных веществ.
В последние годы появились сообщения о роли депрессорных веществ в генезе артериальной гипертонии у беременных, в частности о значении дефицита кининов и простагландинов А и Е. Однако роль депрессорных факторов у беременных с заболеваниями почек практически не изучена. Артериальную гипертонию мы наблюдали у 35% беременных, больных гломерулонефритом. Артериальное давление было повышено при остром нефрите, гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита.
Как известно, протеинурия возникает при поражении подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляр ров. Количество выделяемого с мочой белка зависит от степени поражения клубочков. Протеинурия такого происхождения обратима и может исчезнуть под влиянием лечения. Поражение эндотелия и базальной мембраны наблюдается при длительном течении заболевания. В таких случаях протеинурия обычно не исчезает.
Почечный фильтр пропускает главным образом низкомолекулярные белки крови с плотностью меньше 70 000 (альбумины). При более глубоком поражении почек в моче появляются и высокомолекулярные белки — глобулины. В последние годы получает распространение изучение селективной протеинурии, т. е. способности поврежденного клубочкового фильтра пропускать белки различной относительной молекулярной массы. Для изучения селективной протеинурии используется метод электрофореза белков мочи. Установлено, что при гломерулонефрите в мочу попадают почти все компоненты сыворотки крови и уропротеинограмма носит название нефротической, или сывороточной. При нефротическом синдроме в моче определяется большое количество альбуминов, а2 и гамма-глобулины. Содержание а2- и гамма-глобулинов увеличено в сыворотке крови, но в моче их нет. Такой тип уропротеинограммы называется нефротическим.
Протеинурию от 0,033 г/л (0,033%о) до 30 г/л (30%о) мы наблюдали у всех беременных, больных гломерулонефритом; особенно высока протеинурия при нефротической форме хронического гломерулонефрита.
Малокровие — одно из частых проявлений патологии почек. Почки участвуют в процессе кроветворения. В них образуется эритропоэтин— гуморальный фактор, регулирующий эритропоэз. Эритропоэтин стимулирует дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов. Кроме того, эритропоэтий повышает синтез гемоглобина. Анемия при заболеваниях почек нормохромная, реже гипохромная. Таким образом, при болезнях почек развивается своеобразный порочный круг: нарушение эритропоэтической функции почек ведет к развитию анемии, а почки очень чувствительны к гипоксии; снижение количества гемоглобина сопровождается нарушеним деятельности канальцев, что усугубляет течение основного заболевания.
При остром гломерулонефрите анемия, помимо нарушения эритропоэза, связана также с разведением крови вследствие гиперволемии, и, прежде всего гидремии. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови происходит и при нормально протекающей беременности, поскольку уже со второго триместра возрастание объема плазмы опережает увеличение количества эритроцитов, при этом показатель гематокрита снижается. По нашим данным, во время физиологической беременности объем плазмы увеличивается на 42%, в то время как объем эритроцитов — только на 20%. В связи с этим показатель гематокрита уменьшается на 11%, развивается умеренная гидремия. Количество эритроцитов уменьшается до 3,5 -Ш6 мкл. Содержание гемоглобина снижается до 110 г/л (11 г%). Это обстоятельство следует учитывать, анализируя показатели красной крови у больных гломерулонефритом. Гиперволемия развивается и у беременных, больных хроническим гломерулонефритом, хотя и не столь значительно, как у здоровых беременных: объем плазмы увеличивается на 26%, объем эритроцитов — на 11 %. Об истинной анемии можно говорить при содержании гемоглобина в крови меньше 110 г/л (11 г%) и при показателе гематокрита меньше 33%.
Анемия закономерно наблюдается при хроническом нефрите в стадии почечной недостаточности. При сохранной азотовыделительной функции почек малокровие — нередкое явление, поскольку нарушение продукции эритропоэтина отмечается раньше уремии. Вне беременности анемия при хроническом гломерулонефрите с достаточной азотовыделительной функцией почек встречается у 30—40% больных. Среди этих больных во время беременности мы наблюдали малокровие у 26% женщин.
Литература
1) Заболевания почек и беременность М.М.Шехтман. – М.: Медицина, 1980.
2) Физиология почек А. Вандер Санкт-Петербург, 2000.