Паспортные данные
Фамилия: Дымова
Имя: Наталья
Отчество: Сергеевна
Возраст: полных 14 лет.
День/Месяц/Год рождения: 17 апреля 1989 г.
Пол: Женский.
Место учебы: школа 31, 7-й класс.
Время поступления в клинику: 6.02.2004.
Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Э.Алексеевой 29
Диагноз при поступлении: Глубокая стрептодермия.
Жалобы при поступлении
На появление пузырей, с гнойно-геморрагическим содержимым, изъязвление с образованием корочек на передней поверхности правой и левой голени, на подягодичных складках с обеих сторон.
Считает себя больной около 3 месяцев; когда впервые обратила внимание на появление пузырей, с гнойно-геморрагическим содержимым, изъязвление с образованием корочек на передней поверхности правой и левой голени, на подягодичных складках с обеих сторон, которые спонтанно появились и самостоятельно не проходили ( свое заболевание связывает с контактом с больными таким же заболеванием в приюте ). Обратилась за помощью к медсестре в приюте, она назначила смазывание пораженных участков кожи раствором бриллиантово-зеленым, лечение было не эффективным. Затем обратилась за помощью к врачу дерматологу, который назначил специфическое антибактериальное лечение, оно было эффективно, но пациентка не соблюдала режим лечения ( сбежала из приюта к подруге ) и у ней произошло обострение заболевания. После чего была направлена на лечение в краевой кожвендиспансер на стационарное лечение, где и находится по сей день.
Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез
Родилась в Казахстане г. Карогонда в 1989г, где прожила до 2001, затем переехала в Россию вместе с отчимом и мачехой (биологических родителей не знает ). Росла и развивалась не отставая от сверстников, учится хорошо. Социально бытовые условия нормальные. Наследственные заболевания отрицает. Вредные привычки: курит в течении 1 года, сигареты с фильтром, по 1 пачке в день, спиртные напитки и наркотики не употребляет. Из перенесенных заболеваний отмечает: Гепатит А в детстве, ожоги правой и левой голени 2-3а степени, лечилась в стационаре. Оперативных вмешательств не производилось. Сахарный диабет, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Гемотрансфузий не было.
Объективные данные (по органам и системам)
1) Общее состояние: На момент осмотра состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица озабоченное. Поведение больной обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
2) Периферические лимфатические узлы: лимфоузлы не пальпируются
3) Мышцы: степень развития средняя, безболезненны, без уплотнений.
4) Костно-суставной аппарат: Без особенностей. Суставы без видимой патологии.
Дыхательная система
Органы дыхания: ЧД-18 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: одинаково проводится голосовое дрожание.
При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки легочной звук. Границы легких: в пределах нормы. В легких дыхание везикулярное.
Сердечнососудистая система
Пульс 90 ударов в одну минуту, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны и границы сердца без особенности.
Пищеварительная система
Жалоб на боли, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.
Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень и желчный пузырь без особенности. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет.
Поколачивание в поясничной области безболезненно. Почки и мочевой пузырь не пальпируется.
Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета.
Эндокринная система
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.
Нервная система
Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что его окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью.
Специальный статус больного
Анатомофизиологические особенности кожи:
Кожа нормальных свойств, общее и местное пото и салоотделение до и в процессе заболевания в пределах нормы. Гипер и депигментации на открытых и закрытых участках кожи не наблюдается. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Наблюдается розовый дермографизм. Мышечно-волосковый рефлекс сохранен.
На момент обследования первичных морфологические признаки отсутствовали
Вторичные морфологические элементы:
Локализация поражений: неполно-симметрично преимущественно: на левой ноге средней трети латеральной поверхности голени 0,5*0,5см., медиальной лодыжке 1,5*1,5 см., на правой ноге на верхней трети передней поверхности голени 0,5*0,5 см., средней трети 2*3 см., медиальной лодыжки 1*1,5 см.,, на подягодичных складках с обеих сторон, много фокусные элементы, воспалительного характера изъязвления и корочки с гнойным отделяемым и инфильтрированными лоскутообразными краями.
Цвет оценить не возможно, т.к. поражения смазаны краской Кастеллани.
Предварительный диагноз
Учитывая жалобы больного: на появление пузырей, с гнойно-геморрагическим содержимым, изъязвление с образованием корочек.
Данных анамнеза: контакт с больными таким же заболеванием в приюте.
Объективного осмотра: Учитывая клиническую картину можно предположить, что первичными морфологическими признаками была глубокая эпидермальная пустула или фликтены. А также неполно-симметрично преимущественно на передней и боковых поверхностях левой и правой голени, на подягодичных складках с обеих сторон, много фокусные элементы, воспалительного характера изъязвления и корочки с гнойным отделяемым и инфильтрированными лоскутообразными краями.
Предварительный диагноз: Глубокая стрептодермия.
Дополнительные исследования
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Кровь на РВ и ВИЧ.
4) Сахар крови.
5) Бактериоскопическое исследование гнойного отделяемого ран.
6) Бактериологическое исследование гнойного отделяемого ран, на чувствительность к антибиотикам.
Дифференциальный диагноз: От фурункула отличается отсутствием некротического стержня, от сифилитической эктимы, язвенной формы лейшманиоза, чесоточной эктимы, колликвативным туберкулезом основывается на клинической симптоматике и микробиологических, серологических исследованиях.
Окончательный диагноз: Глубокая стрептодермия ( эктима ) передней поверхности правой и левой голени, подягодичных складках с обеих сторон, в стадии не полной ремиссии.
Этиология и патогенез:
Гнойное воспаление кожи формируется под влиянием возбудителей: стрептококков, гемолитического и золотистого стафилококков. Патогенетическими факторами являются иммунодефицитные состояния, вегетососудистые расстройства, сахарный диабет, хронический алкоголизм, гиповитаминозы, травмы, погрешности гигиенического режима.
Назначенное лечение
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000 ед
D.t.d № 10
S. По 250000 ед. в/м 4 раза в день.
Rp: Sol. Haemadesi 400ml
D.t.d № 5
S. В/в по 400 мл. в течении 5 дней.
Rp: Liq. Castillani 50,0
D.s. Смазывать пораженные участки кожи.
Эпикриз: На фоне лечения отмечается улучшение состояния больного, лечение продолжает получать, изменение со стороны анализов улучшение.
Прогноз: При правильном соблюдении лечения прогноз благоприятный.