План

1. Головная боль, связанная с мышечным напряжением

2. Головная боль, связанная с внутричерепным объемным поражением

3. Травматическая и посттравматическая головная боль

4. Головная боль при артериальной гипертензии

5. Токсикометаболическая головная боль

6. Офтальмологическая головная боль

7. Головная боль вследствие люмбальной пункции

8. Головная боль при краниальном арериите

Литература

1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С МЫШЕЧНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ

Продолжительное сокращение глубоких мышц шеи и жевательных мышц может вызвать болевые ощущения в связи с раздражением болевых рецепторов в самих мышцах, а также в их хорошо иннервируемых сухожильных связках с костями черепа. Сильный мышечный спазм часто бывает примитивным ответом на страх, депрессию, беспокойство или гнев или же является реакцией на первичную органическую боль церебрального или затылочного происхождения, такую как при опухоли мозга, травме, мигрени или шейном спондилезе. Боль бывает постоянной и непульсирующей; она не усиливается в горизонтальном положении. Спазмированная мускулатура часто пальпируется, причем боль может усиливаться при прямом давлении или ирритации самой мышцы или ее сухожильной связки. Если шея болезненна и напряжена, то ее движение одинаково затруднено в любом направлении, в отличие от менингита, когда движение шеи болезненно и затруднено лишь в определенном направлении. Головная боль часто описывается как лентоподобная или битемпоральная, что соответствует местам прикрепления сухожилий лобной и височной мышц, а также глубоких мышц шеи. Наиболее удовлетворительным и эффективным методом лечения головной боли, связанной с мышечным спазмом, является идентификация и устранение ее причинного фактора. При неустановленной причине боли показано симптоматическое лечение анальгетиками и мышечными релаксантами.

2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМ ОБЪЕМНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

Головная боль при внутричерепном объемном поражении обусловлена давлением, тракцией или смещением структур с болевыми рецепторами, главным образом сосудов на поверхности мозга и в области его основания, а также серповидной связки, намета мозжечка, сосудов твердой мозговой оболочки и большого венозного синуса. Если объемный процесс развивается в глубине мозга, не затрагивая названных выше структур, то головная боль может быть очень поздним симптомом, возникающим только в том случае, когда воспринимающие боль структуры раздражаются либо первично, при прямом распространении поражения, либо вторично, после обструктивной гидроцефалии и отека мозга. В таких случаях головной боли часто предшествует очаговая или неочаговая неврологическая симптоматика.

Больные жалуются на нестерпимую головную боль, которой они никогда раньше не испытывали. Обычно она бывает непульсирующей, продолжительной и постоянной. Ее интенсивность в течение дня может нарастать и ослабевать (поочередно), возможно, вследствие изменений болевого порога. Больной может чувствовать себя лучше в положении лежа. Поначалу боль снимается слабыми анальгетиками. Боль может усиливаться при движении головой. На нее обычно не влияет сдавливание болезненного участка головы, если нет сопутствующей вторичной боли, связанной с мышечным спазмом. Ввиду сложности сенсорной иннервации участок головной боли не всегда соответствует локализации опухоли. Однако некоторые обобщения все же могут быть сделаны. Опухоль, расположенная ниже тенториума, воспринимается где-то ниже затылочной области. Опухоль же выше тенториума воспринимается в области, лежащей кпереди от фронтальной оси, проведенной через наружные слуховые проходы. Боль обычно локализуется на той же стороне головы, что и опухоль. Боль в средней части головы не означает строго срединной локализации опухоли, а срединно расположенная опухоль может давать и одностороннюю боль. Во всяком случае, тщательное неврологическое обследование обычно обнаруживает очаговую симптоматику. Радиологическим исследованием выбора является КТ-сканирование. действительно, его проведение рекомендуется у всех больных с длительной или прогрессирующей головной болью неясной этиологии даже при полном отсутствии локализующих или латерализующих признаков или же симптомов травмы. КТ показана также при значительных и не вполне понятных изменениях в эмоциональной сфере или психике, особенно если они сопровождаются головной болью или локализующими (или латерализующими) неврологическими признаками.

2. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

При наличии травмы головы и латерализующих признаков следует предполагать внутричерепную гематому, пока не будет доказана иная патология. Самое верное в таких случаях — подтвердить диагноз с помощью КТ и немедленно передать больного нейрохирургам.

Поскольку периост и сосуды твердой мозговой оболочки богаты болевыми рецепторами, головная боль является ранним признаком эпидуральной гематомы. Как и при любом внутричерепном объемном поражении, боль усиливается при движении головой. При линейном расположении пальпаторной боли следует заподозрить перелом по той же линии. Если при пальпации болезненность соответствует ходу менингеальной борозды, то должна быть заподозрена эпидуральная гематома. В 90 % случаев подтвержденной эпидуральной гематомы линия перелома на первых рентгенограммах черепа пересекает менингеальную борозду. В 5 % случаев перелом определяется при повторной рентгенографии черепа, а в остальных 5 % случаев не отмечается связи между эпидуральной гематомой и рентгенологически определяемым переломом черепа. Окончательный диагноз ставится при обнаружении двояковыпуклого лентикулярного смещения поверхности мозга на КТ-скане.

Диагноз острой посттравматической субдуральной гематомы ставится при обнаружении восходящего лунообразного оттеснения мозга от внутренней площадки ("стола") черепа на КТ-скане. Как и при любой травме головы, боль усиливается при пальпации области повреждения и при движении головой. Для того чтобы выяснить, с чем связано усиление головной боли при ее движении — с объемным процессом или мышечным спазмом, врач должен, прежде всего (еще до движения головой) прощупать глубокие мышцы шеи и пропальпировать голову в области прикрепления лобной, височной и глубокой ременной мышц к костям черепа. Определяются наличие (или отсутствие) мышечного спазма и характер боли, возникающей при данной манипуляции. Затем больного просят слегка тряхнуть головой. Если качество и локализация боли остаются прежними, то вполне вероятно, что усиление головной боли при манипуляции обусловлено усилением мышечного спазма. Но если (особенно в случае травмы) манипуляции врача вызывают боль совсем иного характера, то следует опасаться наличия объемного внутричерепного образования. Однако больной, находящийся в состоянии ступора, возбуждения или страха, обычно неспособен дифференцировать различные типы боли.

Возможно также возникновение субдуральной гематомы, не связанной с травмой, особенно у лиц с выраженной церебральной атрофией. При этом признаки и симптомы идентичны наблюдаемым при злокачественной опухоли мозга или абсцессе. Однако прежде чем гематома станет симптоматической, может пройти немало времени, поскольку имеется значительное свободное пространство между внутренней площадкой черепа и наружной поверхностью мозга.

Если больной с документированной травмой головы повторно поступает в ОНП в связи с возникновением новой (более тяжелой или упорной) головной боли или внезапным изменением поведения или психики, то рекомендуется (а то и требуется) КТ-сканирование мозга (даже в отсутствие локальной или односторонней неврологической симптоматики) для исключения посттравматического объемного поражения.

3. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Существует три основных вида головной боли, связанной с гипертензией: сосудистая; вследствие отека мозга; обусловленная сокращением мышц. Они могут сосуществовать независимо друг от друга или постепенно накладываться одна на другую, или же с самого начала носят смешанный характер. Конечно же, головная боль и артериальная гипертензия могут сосуществовать, не будучи связанными, друг с другом.

Головная боль сосудистого происхождения

Если повышение артериального давления вызывает расширение чувствительных к боли артерий, то обычно возникает типичная сосудистая боль пульсирующего характера, которая усиливается в положении лежа и уменьшается при сдавлении пальцами сонной артерии. Если одновременно с АД имеет место вазоспазм или по какой-либо причине гипертензия не сопровождается расширением сосудов, то пульсирующая головная боль не возникает.

Головная боль, связанная с отеком мозга

Эта головная боль обусловлена смещением чувствительных к боли структур и напоминает боль, возникающую при объемном поражении мозга. Она носит постоянный и непульсирующий характер, может усиливаться в положении лежа и часто иррадиирует в затылочную область вследствие смещения тенториума книзу и раздражения инфратенториальных болевых рецепторов. Резкое движение головой часто усиливает боль. Могут иметь место упорная рвота и отек соска зрительного нерва, как и диплопия, а также чередование летаргического состояния и раздражительности. Иногда отек мозга, и гипертензия являются двумя частично независимыми проявлениями, имеющими один причинный фактор, как в случае почечной недостаточности с уремией. Гипертензия может вызвать отек мозга прямо или посредством натяжения и раздражения фронтогипоталамической петли, обусловливающей рефлекторную гипертензию.

Головная боль (стр. 1 из 2)

План