Гормонально-метаболічні порушення при первинній відкритокутовій глаукомі та патогенетичне обґрунтування їх корекції в комплексному лікуванні (стр. 6 из 10)
Про формування психовегетативного синдрому при ПВКГ свідчать також результати функціональних досліджень стану вегетативної нервової системи методом кардіоінтервалографії. Загальні зміни вегетативного забезпечення при ПВКГ свідчать про його напругу та характеризуються підвищенням тонусу обох ланок вегетативної нервової системи - як парасимпатичної (Мо 0,91 с), так і симпатичної (Амо 46,7 %; dX 0,13 с). Крім того, у хворих на ПВКГ простежується дисфункція вегетативної нервової системи у вигляді нерівності процесів напруження. Виявлено, що, незважаючи на фізіологічне послаблення з віком симпатичного впливу, у хворих на глаукому наявне переважання симпатотонії (збільшення амплітуди моди на 41,9 %, індексу напруги у 1,9 рази, відношення Амо/Мо на 26,5 %), яка виявляється у 75 % жінок і 55 % чоловіків. Парасимпатотонія виявляється при ПВКГ лише у 10 % жінок та 15 % чоловіків, а нормотонія – у 15 % жінок та 30 % чоловіків. Це зумовлює перебудову церебральних інтеграційних механізмів і призводить до виникнення вікових компенсаторно-адаптаційних психовегетативних порушень.
Клініко-патогенетичне обґрунтування ролі гормонально-метаболічних порушень в розвитку ПВКГ та оцінка ефективності їх корекції. Гормонально–метаболічні зміни ініціюють інволюційні, атеросклеротичні процеси, морфологічну деструкцію тканин і т.ін., що є базою формування ПВКГ. У свою чергу, перебіг глаукоми супроводжується формуванням хронічного стресу, що підтверджено вищевикладеними даними. Збудження вегетативних центрів при стресі веде до активації синтезу катехоламінів, гормонів, які запускають ланцюг змін, аж до розвитку ішемії, некрозу, депресії скоротливої функції, тобто до структурних змін клітин, тканин, органів. Але запусковим механізмом, який первинно активує атеросклеротичний процес, ліпідні порушення, апоптоз нейрональних клітин, деструктуризацію колагену та багато інших порушень, що врешті решт викликає розвиток або прогресування глаукоми, є гіпоестрогенія. Це припущення підтверджено високою кореляційною залежністю між вмістом естрадіолу і стадією ПВКГ у чоловіків (r=-0,76, n=76, р<0,001 ) і жінок (r=-0,78, n=84, р<0,001). Рівень тестостерону також корелює зі стадією захворювання у чоловіків ( r=-0,51, n=76, р<0,001) і у жінок (r=0,55, n=84, р<0,001), проте меншою мірою. Виявлення високої кореляційної залежності між коефіцієнтом рецепції щитовидної залози і стадією глаукомного процесу у жінок (r=0,83, n=84, р<0,001) і у чоловіків (r=0,86, n=76, р<0,001) свідчить про єдині механізми розвитку глаукомного процесу та інволюції, а висока кореляційна залежність КРщз (як показника, що відображає прискорене старіння) з рівнем естрадіолу у жінок (r=-0,70, n=84, р<0,001) та чоловіків (r=-0,67, n=76, р<0,001) підтверджує пускову роль саме гіпоестрогенії в розвитку прискореного старіння, незалежно від статі, оскільки залежність КРщз від рівня тестостерону значно менша (у жінок - r=0,39, n=84, р<0,01, а у чоловіків - r=-0,35, n=76, р<0,01).
Вивчено кореляційну залежність між рівнем естрадіолу й периферичним полем зору, розмірами екскавації та порогом електричної чутливості зорового нерва за фосфеном. При глаукомі наявна висока позитивна кореляційна залежність між рівнем естрадіолу й сумарним полем зору як у жінок (r=0,62, n=84, р<0,001), так і у чоловіків (r=0,63, n=76, р<0,001). Виявлена помірна негативна кореляційна залежність розміру екскавації й рівня естрадіолу в жінок (r=-0,55, n=84, р<0,01 ) та у чоловіків (r=-0,54, n=76, р<0,01).
Вивчення кореляційної залежності між показниками гідродинаміки ока й рівнем естрадіолу не виявило високого достовірного зв'язку, що може бути пов'язане з тим, що в дослідження були включені пацієнти з нормалізованим офтальмотонусом після проведення антиглаукоматозних операцій. Проте в контрольній групі була виявлена позитивна кореляційна залежність між рівнем естрадіолу та коефіцієнтом легкості відтоку в жінок (r=0,45, n=45, р<0,01) і в чоловіків (r=0,38, n=45, р<0,01), з показником продукції внутрішньоочної рідини у жінок (r=0,37, n=45, р<0,01) і у чоловіків (r=0,32, n=45, р<0,01).
Вірогідність отриманих даних, наявність кореляційних зв’язків між патогенетичними ланками дозволило запропонувати математичну формулу прогнозування ризику розвитку глаукомного процесу, залежно від найбільш значущих гормонально-метаболічних показників: естрадіолу, КРщз і рівня холестерину. Математична формула ризику розрахована з використанням методу найменших квадратів (Лизер С., 1971).
Ризик розвиткуглаукомногопроцесурозраховуютьзалежновідстаті за формулами:
у жінок: Y=0,3028 - 0,3189•Х1 + 0,0057•Х2 + 0,0163•Х3,
у чоловіківY=0,7709-0,5926•Х1 + 0,0028•Х2 - 0,0199•Х3, де
Y – розмірекскаваціїзорового нерва
Х1 – рівеньестрадіолу, нмоль/л
Х2 – Крщз = (Т3 + Т4 ) / ТТГ
Х3 - рівень холестерину, ммоль/л
При значенні Y = 0,4 - 0,6 прогнозують мінімальний ризик, а при значенні Y більше 0,7 - максимальний ризик розвитку глаукомного процесу.
Розроблена математична формула у жодному випадку не замінює власне клінічної діагностики, а доповнює її й дозволяє визначити гормонально-метаболічні особливості, що призводять до розвитку глаукомного процесу, а також надає можливість диференційовано проводити своєчасні індивідуальні профілактичні й лікувальні заходи.
Таким чином, внаслідок аналізу даних власних досліджень та наявної сучасної інформації вимальовується така схема розвитку глаукоми, яка доповнює й деталізує різні ланки патогенезу ПВКГ (Рис. 2 ), і, відповідно, є підставою для розробки нових підходів до лікування.
Базуючись на даних літератури, що статеві стероїди відповідають за регуляцію процесів старіння організму, а також на отриманих власних даних про суттєве зниження рівня естрадіолу (в 3 рази) незалежно від статі у хворих на ПВКГ, а також наявності кореляційної залежності високого ступеня між рівнем естрадіолу та стадією первинної глаукоми можно вважати доведеним, що гіпоестрогенія є фактором ризику розвитку глаукоми. Гіпоестрогенія ініціює розвиток ендокринної, вегетативної, ендотеліальної, морфологічної дисфункції і виникнення ліпідного дистресу. На фоні гормональної й вегетативної розбалансованості виникає дисрегуляція судинної стінки та розвивається артеріальна гіпертензія, яка сприяє виникненню гемодинамічних та гідродинамічних порушень.
Гормональна дисфункція запускає механізми розвитку адаптаційного дистресу, який веде до прогресу морфологічної деструкції й посилює гемодинамічні порушення. Вегетативна дисфункція зумовлює розвиток порушень у симпатоадреналовій системі, посилюючи артеріальну гіпертензію та адаптаційний дистрес, сприяючи поглибленню морфологічних і гемодинамічних порушень. Ліпідний дистрес сприяє розвитку атеросклерозу й призводить до гемодинамічних порушень. Найбільш важливим аспектом прояву ліпідного дистресу є посилення процесів ПОЛ та зниження антиоксидантного захисту. Продукти ПОЛ-АОС викликають мембранодеструктивні зміни, порушують синтез нейротрансмітерів, що веде до загибелі нейронів і розвитку глаукомної оптичної нейропатії, з одного боку, та до розвитку дистрофічних змін у куті передньої камери - з іншого.
Крім опосередкованої дії через безліч механізмів, зниження рівня статевих стероїдів безпосередньо викликає морфологічну деструкцію тканин шляхом руйнування структури колагену й розвиток дистрофічних змін трабекулярного апарату ока. Гемодинамічні порушення, з одного боку, сприяють розвитку глаукомної оптичної нейропатії, а з іншого - викликають розвиток гідродинамічних порушень та підвищення ВОТ.
становлений факт значного дефіциту естрогенів як початкової ланки подальших дисгормональних, метаболічних, психовегетативних та судинних порушень при первинній відкритокутовій глаукомі зумовлює необхідність її корекції за допомогою використання селективних модуляторів естрогенових рецепторів.Під наглядом перебували 39 хворих на ПВКГ (64 ока), у комплексному лікуванні яких використовували один із препаратів групи селективних модуляторів естрогенових рецепторів (СЕРМ) – лівіал (17 хворих, 28 очей), або клімадинон (22 хворих, 36 очей). Контрольну групу склали 18 жінок (28 очей), аналогічних за віком, стадією й типом захворювання ПВКГ, яким проводили традиційну дедистрофічну терапію. Клініко-лабораторний моніторинг ефективності лікування здійснювався впродовж 12 місяців на підставі оцінки зорових функцій (гострота зору, поле зору, поріг електричної чутливості, внутрішньоочний тиск, тонографія, біомікроскопія, офтальмоскопія, гоніоскопія), оцінки психоемоційного статусу та ліпідограми.
Клімадинон (екстракт кореня циміцифугі) – рослинний СЕРМ, а лівіал (тіболон) – синтетичний СЕРМ, належать до нового класу негормональних препаратів, які впливають тільки на бета-рецептори естрогенових гормонів, тому не мають побічних впливів самих гормонів.
Результати спостереження показали, що на фоні використання СЕРМ відзначалося покращення зорових функцій та позитивні зрушення гідродинамічних показників. Через 3 місяці лікування в основній групі спостерігалося підвищення гостроти зору з 0,62±0,03 до 0,72±0,05 од.при прийомі клімадинону, та з 0,58±0,06 до 0,73±0,06 од. при прийомі лівіалу (р<0,05). Сумарне поле зору поширилося в обох групах в середньому на 11 %, з 366,4±22,3 до 411,3±18,6є при прийомі лівіалу та з 361,5±19,2 до 402,1±19,9є при використанні клімадинону. У хворих контрольної групи через 3 місяці виявлена тенденція до погіршення зорових функцій та поля зору. Середня гострота зору достовірно зменшилась з 0,61±0,04 до 0,51±0,05 од. (р<0,05), а сумарне поле зору - з 372,2±18,6 до 340,2±12,4є (р<0,05). Покращення зорових функцій в основній групі супроводжувалося зниженням порогу електричної чутливості за фосфеном у середньому на 16 % порівняно з рівнем до початку лікування (р<0,05). Покращення гідродинаміки супроводжувалось збільшенням коефіцієнту легкості відтоку в середньому на 29 %, продукції внутрішньоочної рідини при використанні клімадинону - на 23 %, а лівіалу - на 35 % (мм3/хв.).