Білок: сліди
Солі: аморфні фосфати
RW
RW «-»
УЗД органів черевної порожнини 11.03.08
Печінка +1 см, паренхіма ізоехогенна, структура однорідна. Жовчний міхур: товщина стінки 2 мм, вміщує конкремент діаметром 10 мм. Підшлункова залоза, нирки, селезінка – без патологічних змін.
Заключення: УЗД ознаки холециститу, ЖКХ.
Огляд окуліста 11.03.08
Неповне змикання повік справа.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Гостра нейропатія лицевого нерва справа.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Неврит лицевого нерва слід диференціювати з такими нозологічними формами як невринома слухового нерва в мосто-мозочковому куті, понтінна форма остеомієліту, стовбуровий синдром з симптомом Міяр-Гублера, ішемічний інсульт в кіркових гілках середньої мозкової артерії з парезом мімічних м`язів, оскільки вони потенційно можуть мати у своїй симптоматиці парез мімічних м`язів – основний прояв даного захворювання.
Однак при всіх наведених нозологічних формах, швидше за все, буде спостерігатись ураження окрім VII пари також і інших структур моста (ядрер, пірамідних шляхів) і ЧМН.
При поліомієліті є загальноінфекційні прояви, може бути виділений збудник.
Невринома слухового нерва завжди проявляється слуховими порушеннями, можуть бути симптоми ураження трійчастого і відвідного нервів.
Наявність в анамнезі переохолодження голови характерна для невриту.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг пацієнта (на перекошеність обличчя, ниючий біль за вухом, сльозотечу з правого ока, і неможливість змикання правої повіки), анамнезу захворювання (почалося гостро, після переохолодження), анамнезу життя (вже мав неврит лицевого нерва, але зліва два роки тому), неврологічного статусу (тонус мімічних м`язів справа різко знижений, носо-губна складка справа згладжена, при оскаленні зубів – рот перетягується в лівий бік, очна щілина справа розширена, при піднятті брів – горизонтальні шкірні складки на чолі справа не утворюються, лагофтальм, феномен Белла, сльозотеча справа, не може надути щоки, болючість в точці виходу потиличної гілки n. facialis) можна поставити клінічний діагноз гостра нейропатія лицевого нерва справа.
Супутні захворювання: АГ ІІ ст., ЖКХ.
Ускладнення основного захворювання: не виявлені.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Зустрічається частіше уражень інших ЧМН. Це можна пояснити більш поверхневим розташуванням його кінцевих гілок і заляганням основного стовбура у вузькому кістковому каналі. Тому при набряку розвивається тунельний синдром – функція нерва випадає. Етіологічним фактором в нашому випадку є, швидше за все, переохолодження голови – типова причина даного захворювання.
ЛІКУВАННЯ
Режим вільний. Стіл №15 за Певзнером.
Тунельний синдром можна зняти призначенням протизапального препарату. Враховуючи легкий ступінь ураження доцільно віддати перевагу групі нестероїдних протизапальних препаратів.
Rp: Tab. Diclofenac 0,025 №28
D. S. По 2 таблетки двічі на день після їди.
Екстракт алое і кавінтон сприятимуть відновленню функції нерва.
Rp: Extracty Aloicis Fluidi 1.0
D. T. D №10 inamp.
S. По 1 млпідшкірно.
Rp: Tab. Kavintoni 0.05 №15
D. S. По 1 таблетці тричі на день після їди.
Протягом другого тижня проводити ЛФК і масаж для м`язів ураженої і здорової половини обличчя, парафінові аплікації на хвору сторону з метою підвищення тонусу і трофіки ураженої мускулатури та профілактики контрактур на здоровій стороні.
При АГ показаний гіпотензивний препарат:
Rp: Tab. Сaptopres №20
D. S. По 1 таблетці на день.
ЩОДЕННИКИ
| 11.03.08 | Скаржиться на асиметрію обличчя, незначну сльозотечу. Стан середньої важкості. t = 36,7 °С, пульс = 76. Парез мімічних м`язів правої половини обличчя. Внутрішні органи без особливостей. Стул і сечовипускання –N. | Диклофенак по 2 таб. 2 р/д, кавінтон по 1 таб. 3 р/д, Екстракт алое по 1 мл підшкірно. |
| 19.03.08 | Відзначається позитивна динаміка у відновленні функції уражених м`язів.Сльозовиділення зникло.t = 36,5 °С, пульс = 78.Пальпується сигмоподібна кишка еластичної консистенції. Стул і сечовипускання –N. | Екстракт алое по 1 мл підшкірно. ЛФК, масаж |
24.03.08 виписаний зі стаціонару у зв`язку з покращенням стану. Лікування продовжуватиме в поліклініці за місце проживання.
ПРОГНОЗ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
Прогноз для життя, одужання і відновлення працездатності сприятливий. Враховуючи наявність в анамнезі вже перенесеного подібного захворювання слід уникати переохолодження голови, захворювань на ГРВІ і ГРЗ.
ЕПІКРИЗ
…, … роки, доставлений каретою швидкої допомоги в неврологічне відділення ЦМКЛ м. Києва з діагнозом гострий неврит лицевого нерва справа. Скаржився на перекошеність обличчя, ниючий біль за вухом, сльозотечу з правого ока, і неможливість змикання правої повіки.
При об`активному обстеженні: загальний стан середньої важкості, положення в ліжку активне, свідомість ясна.
В неврологічному статусі: тонус мімічних м`язів справа різко знижений, носо-губна складка справа згладжена, при оскаленні зубів – рот перетягується в лівий бік, очна щілина справа розширена, при піднятті брів – горизонтальні шкірні складки на чолі справа не утворюються, лагофтальм, феномен Белла, сльозотеча справа, не може надути щоки, болючість в точці виходу потиличної гілки n. facialis справа.
Додаткові методи обстеження виявили артеріальну гіпертензію ІІ ст, і жовчокам`яну хворобу.
На основі проведених досліджень був поставлений клінічний діагноз гострий неврит лицевого нерва справа.
Супутні захворювання: АГ ІІ ст., ЖКХ.
Ускладнення основного захворювання: не виявлені.
Проведено лікування: Режим вільний. Стіл №15 за Певзнером. Диклофенак по 2 таб. 2 р/д, кавінтон по 1 таб. 3 р/д, екстракт алое по 1 мл підшкірно, ЛФК, масаж, парафінові аплікації на уражену половину обличчя.
24.03.08 виписаний зі стаціонару у зв`язку з покращенням стану. Лікування продовжуватиме в поліклініці за місце проживання.