Ультразвукове дослідження є основним у діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При апостематозному пієлонефриті за даними ультрасонографії нирки визначаються набряк та ущільнення паренхіми нирки з обмеженням рухомості нирки, контури нирки нечіткі. Іноді можна виявити утвори з неоднорідною ехогенністю без чіткої форми.
Для карбункула нирки характерні: відсутність диференціації між кірковим та мозковим шаром нирки, вибухання контура нирки, неоднорідність гіпоехогенних структур. Для абсцесу нирки характерні: наявність капсули, порожнини. При формуванні абсцесу спостерігається утвір з гіпоехогенністю.
При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті крім перелічених спостерігаються ознаки обтурації нирки: розширення чашечок і миски, збільшення нирки. При виході процесу за межі капсули нирки простежується така ультразвукова картина: за межами капсули розміщені неоднорідні ехоструктури з переважанням ехонегативних складових, контури нирки нечіткі.
Інформативною є комп'ютерна томографія для діагностики абсцесу і карбункула нирки.
Лікування. У пізні терміни захворювання при наявності ознак апо-стематозного пієлонефриту, абсцесу або карбункула нирки потрібне негайне оперативне втручання. Операція спрямована не тільки на усунення причини порушення відтікання сечі, а передусім на ліквідацію розвиненого гнійного процесу у нирці.
При апостематозному пієлонефриті необхідно виконати декапсуляцію нирки з розтином найбільших гнійників; при карбункулі нирки — відповідно розтин, кюретаж або висічення його. При абсцесі нирки декапсулюють нирку, широко розкривають абсцес, дренують порожнину абсцесу та заочеревинний простір.
Одночасне видалення каменя допустиме, якщо він розміщений у мисці або у верхній частині сечоводу і це не ускладнює операцію, або якщо стан хворого дозволяє продовжити операцію і видалити камінь із нижчих відділів сечоводу. У всіх випадках обструктивного пієлонефриту операцію завершують дренуванням миски: або через її стінку, якщо дозволяють розміри миски (пієлостомія) або через отвір у паренхімі (нефропієлостомія). Іноді з діагностично-лікувальною метою вдаються до черезшкірної пункції та дренування гнійної порожнини (паранефрит, нагноєна кіста, абсцес).
Одночасно проводять інтенсивну антибактеріальну терапію і застосовують інші консервативні методи лікування за тими ж принципами, що і при первинному пієлонефриті. При розвитку уросепсису необхідне лікування.
Емфізематозний пієлонефрит — рідкісна форма гострого пієлонефриту. Збудниками захворювання є різні види газоутворювальних мікроорганізмів, які спричиняють некротизуюче запалення. Іноді спостерігається пневматурія, симптоми подразнення очеревини, часто емфізематозний пієлонефрит може перебігати як тяжке септичне захворювання. Відтікання сечі зазвичай не порушене, тому здебільшого відсутні симптоми ниркової кольки. Часто виникає у хворих на цукровий діабет.
Єдиної тактики лікування емфізематозного пієлонефриту немає. Необхідно проводити масивну антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію. У разі її неефективності вдаються до дренування нирки або оперативного лікування з метою видалення джерела інфекції (нефректомія).
Некротичний папіліт — форма гострого пієлонефриту, для якого характерний деструктивний процес у сосочках ниркових пірамід. Він призводить до функціональних та органічних порушень. Спостерігається у 2...3% хворих на пієлонефрит. Розрізняють первинний та вторинний некроз ниркових сосочків та дві його патогенетичні форми — ішемічну (при порушенні кровообігу мозкової речовини нирки) та інфекційну (при розвитку пієлонефриту). Ускладненням некротичного папіліту може бути форнікальна кровотеча. Процес буває гострим або хронічним. Симптоми гострого некрозу сосочків такі ж, як і гострого пієлонефриту або хронічного пієлонефриту в активній фазі. У 70% хворих спостерігається хронічний перебіг цього захворювання.
Діагностика некротичного папіліту утруднена, оскільки клінічна картина цього захворювання і пієлонефриту практично ідентичні. Некротичний папіліт відрізняється від пієлонефриту наявністю гематурії, виділенням зі сечею некротичних мас. При цьому часто спостерігається симптомокомплекс ниркової кольки. Іноді на некротизованому сосочку можуть відкладатись солі та утворюватись камені. На пізніх стадіях за даними екскреторної урографії можна виявити зубчасті контури чашечок, наявність кальцифікатів у ділянці сосочка і склепіння чашечки, "ампутацію" чашечок внаслідок набряку та звуження їх просвіту. За даними ультразвукового дослідження виявляють ознаки пієлонефриту та гетероехогенні ділянки в зоні пірамід нирки. При уретерореноскопії вдається побачити ерозії чашечок, звуження їх просвіту, некротичні зміни у склепіннях сосочків ниркових пірамід.
Лікування таке ж, як і при пієлонефриті: спрямоване на ліквідацію інфекції, відновлення нормального пасажу сечі, дезінтоксикацію, ліквідацію ниркової недостатності та гематурії. При потребі застосовують орга-нозберігаюче оперативне лікування для зупинки профузної гематурії, видалення некротичних мас, відновлення нормального пасажу сечі або ж вдаються до декапсуляції нирки. При тотальному некрозі паренхіми нирки застосовують нефректомію.
ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Хронічний пієлонефрит частіше буває наслідком гострого пієлонефриту, але іноді розвивається неочікувано, поступово. Хронічний пієлонефрит, як і гострий, умовно поділяють на первинний (самостійне захворювання нирки) і вторинний (ускладнення іншого урологічного захворювання); однобічний і двобічний. Двобічне ураження трапляється приблизно у 30% хворих на хронічний пієлонефрит, що при несприятливому його перебігу загрожує розвитком хронічної ниркової недостатності.
Для хронічного пієлонефриту характерні нерівномірність, мозаїчність ураження паренхіми нирки у різних її ділянках. Морфологічна картина різноманітна: на початку захворювання переважає лімфогістіоцитарна інфільтрація, яка поступово заміщується фіброзною тканиною або піддається гнійному розплавленню. У пізніх стадіях гинуть функціонуючі елементи ниркової паренхіми — спочатку канальці, потім клубочки. У розвитку хронічного пієлонефриту і рубцевого зморщування важливу роль відіграють міхурово-сечовідні рефлюкси сечі.
Пієлонефрит спричиняють різноманітні мікроорганізми: бактерії, віруси, гриби. Здебільшого збудниками пієлонефриту є протей, кишкова паличка, клебсієла, ентеробактер, стафілококи. Величина титру бактеріурії прямо корелює з клінічними проявами захворювання. Необхідно пам'ятати про те, що під дією несприятливих чинників мікроорганізми часто втрачають оболонку і переходять у протопласти, які не ростуть на звичайних живильних середовищах. За сприятливих умов такі бактерії знову перетворюються у вегетативні форми. Такі форми мікроорганізмів часто входять до складу асоціацій мікроорганізмів, які спричиняють пієлонефрит. Це суттєво утруднює діагностику.
Хронічний пієлонефрит здебільшого починається лише в одній нирці. Для його розвитку необхідна наявність причинних факторів — інфекція в організмі та сечових шляхах, послаблення імунітету, порушення ниркового кровообігу і лімфообігу, порушення уродинаміки. Сприяти переходові гострого процесу в хронічний можуть супутні захворювання: цукровий діабет, панкреатит, гастрит, коліт тощо. У багатьох хворих при ретельному зборі анамнезу не вдається виявити гострий пієлонефрит у минулому. Первинний процес часто розвивається атипово в дитинстві, тому виявити його дуже важко.
Вторинний пієлонефрит є найчастішим ускладненням сечокам'яної хвороби. Первинний пієлонефрит сам по собі є сприятливим чинником літогенезу ( первинного та рецидивного).
Симптоматика і клінічний перебіг. Клінічна картина хронічного пієлонефриту різноманітна. У фазі активного запалення симптоматика така ж, як і при гострому пієлонефриті.
Ознак хронічного пієлонефриту небагато, що утруднює його раннє розпізнавання. Нерідко хворобу виявляють випадково, під час обстеження з іншого приводу. Симптоми даного захворювання: загальна слабість, субфебрильна температура тіла, втомлюваність, погіршення апетиту, тупий біль у ділянці нирки, дизурія. Нерідко симптоми при вторинному пієлонефриті "маскуються" ознаками первинного захворювання. В анамнезі необхідно звернути увагу на ниркову кольку, біль у ділянці нирки, дизурію.
Найчастішою і постійною ознакою хронічного пієлонефриту є зміни у сечі, і зазвичай вони виявляються лише при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні. У клінічному перебігу хронічного пієлонефриту розрізняють фази активного запалення, латентного перебігу і ремісії. При переході процесу у латентну стадію температура тіла нормалізується, біль зникає, залишається лише незначна бактеріурія (не більш ніж 10000 в 1 мл сечі) і лейкоцитурія ( до 25000 в 1 мл сечі), активні лейкоцити, клітини Штенберга-Мальбіна відсутні. У фазі ремісії і цих змін у сечі нема, але вони можуть знову виникнути під впливом будь-яких несприятливих чинників: переохолодження, загальні інфекції, запальні вогнища в організмі, порушення уродинаміки. У результаті ремісія може перейти у фазу латентного і навіть активного запалення.
Наслідком хронічного пієлонефриту можуть бути два стани: нефросклероз і піонефроз. Нефросклероз частіше розвивається внаслідок латентного перебігу первинного пієлонефриту без обструкції сечового тракту. У свою чергу він може ускладнитися нефрогенною гіпертензією, а при двобічному ураженні нирок — хронічною нирковою недостатністю.
Піонефроз — термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту. Здебільшого спостерігається однобічний процес. Піонефроз частіше трапллється при активному вторинному пієлонефриті, який перебігає в умовах порушеного відтікання сечі, а також при туберкульозі нирки. Нирка значно збільшена, паренхіма її стоншена, на розрізі складається із порожнин, заповнених гноєм, у залишках паренхіми — ознаки хронічного запалення, склерозу і жирової дистрофії. Фіброзна капсула нирки потовщена, жирова капсула склерозована і щільно зрощена з ниркою. При пальпації нирка збільшена і погано зміщується. Сеча гнійна. Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту часто призводить до поширення запально-рубцевого процесу на клітковину, що оточує судинну ниркову ніжку.