Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції (стр. 4 из 9)
Аналіз вмісту Нп в сироватці крові пацієнтів із різними класами ГЛШН показав, що його рівень перевищував нормативний в обох групах (23,82+4,15 проти 12,02+2,80 нмоль/л, р<0,05), причому в групі 2 він був вірогідно вищим у порівнянні з групою 1. Після лікування відбулося вірогідне зниження рівня Нп в обох групах, але в групі 2 цей показник залишався вірогідно більшим, у порівнянні з групою 1 (11,49+2,12 проти 5,6+1,12 нмоль/л, р<0,02). Нами вивчався рівень Тр-І, СРП і Тст у пацієнтів з різними класами ГЛШН. Виявлено, що у пацієнтів групи 2 середній рівень Тр-І (37,41+6,49 проти 25,52+4,22 нг/мл, р<0,01) та СРП (0,11+0,02 (група 1) проти 0,17+0,02 (група 2) мг/л, р<0,05) був вірогідно вищим, ніж у пацієнтів групи 1.
На наступному етапі нами оцінювались основні ЕхоКГ показники в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у залежності від ступеня її вираженості на 1-у – 2-у, 14-у, 28-у добу перебування в стаціонарі та через 1 рік після перенесеного ГІМ. Виявлено вірогідно меншу ЗФВ у пацієнтів групи 2 в порівнянні з групою 1 на всіх етапах спостереження. Також звертає на себе увагу вірогідний приріст ЗФВ в пацієнтів групи 1 через 28 діб перебування в стаціонарі (Д% +10,82%, р<0,05) та невірогідне (Д% -4,26%, р>0,05) його зменшення через 1 рік після перенесеного ГІМ. ЗФВ у пацієнтів групи 2 вірогідно не змінювалась (р>0,05) на всіх етапах спостереження, але спостерігався її незначний приріст (Д% +6,72%, р>0,05) упродовж перших 28 діб ГІМ та поступове зменшення цього показника (Д% – 7,67%, р>0,05) через 1 рік спостереження. Можна припустити, що чоловіча стать, старший вік, передня локалізація ІМ, наявність післяінфарктного кардіосклерозу в анамнезі є незалежними предикторами більш важкого перебігу ГЛШН. Водночас клінічно виражена ГЛШН характеризується більш високим рівнем прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп), Тр-І, СРП, Тст та зниженням ЗФВ порівняно з неускладненим перебігом ГІМ.
Однією з найважливіших проблем сучасної кардіології є стратифікація ризику з метою своєчасного проведення профілактичних заходів у пацієнтів, які перенесли ГІМ. Віддалений прогноз пацієнтів ііз ГІМ багато в чому визначається характером перебігу захворювання в перші години та дні, тому дуже важливим моментом є прогнозування подальшого перебігу захворювання та ймовірності розвитку тих чи інших ускладнень у гострому періоді ІМ.
Нами була зроблена спроба систематизувати обстежених пацієнтів у залежності від ймовірності виникнення летальної події впродовж 1-го року спостереження та визначення найбільш вагомих факторів з указанням їх частки в розвитку летального виходу. Встановлено, що серед 368 обстежених пацієнтів за весь період спостереження померло 123 (33,42%) особи. Ретроспективний аналіз ЕКГ-динаміки показав, що в переважної частини померлих пацієнтів (76,59%) було зареєстровано ГІМ передньої локалізації й лише в 23,41% пацієнтів – ГІМ задньої локалізації. Гендерний та віковий аналіз групи госпітальної летальності показав, що серед померлих пацієнтів переважали чоловіки (72,34% проти 27,66% жінок), середній вік померлих хворих становив 67,24+ 1,92 року.
Із метою створення прогностичних моделей ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, всіх пацієнтів розділено на дві групи: група 1 (245 пацієнтів) – пацієнти зі сприятливим виходом ГІМ та група 2 (123 особи) – пацієнти з летальним виходом.
На наступному етапі дослідження нами було проаналізовано загальнохарактерологічні дані обстежених пацієнтів, у залежності від виходу захворювання. Встановлено, що померлі пацієнти були в середньому на 9 років старшими від пацієнтів зі сприятливим виходом захворювання. Серед них переважали чоловіки (р<0,001). Окрім того серед пацієнтів групи 2 значно частіше реєструвався повторний ГІМ (79,6% проти 39,19% в групі 1, р<0,001). Ознаки ГЛШН ІІ – ІV класу за T. Killip з вірогідно більшою частотою реєструвалися серед пацієнтів групи 2 (р<0,001). Наявність АГ та ЦД в анамнезі також із вірогідно більшою частотою реєструвалася серед пацієнтів групи 2 (р<0,01). Аналіз поширеності факторів ризику серед пацієнтів обох груп показав вірогідне переважання активного куріння (р<0,01) та ожиріння (р<0,001) також серед пацієнтів групи 2.
Результати однофакторного регресійного аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної події в обстежених пацієнтів збільшувався з віком: на кожні 5 років після 50 припадало збільшення ризику в 1,5 рази. Також ризик виникнення летальної події збільшувався в 2 рази з кожним збільшенням класу ГЛШН за Killip, в 1,02 рази при збільшенні ЧСС надходження на 10 уд/хв. після 60 уд/хв., у 1,3 рази в пацієнтів із цукровим діабетом, у 1,15 рази при наявності ожиріння, у 3 рази в пацієнтів зі хронічною СН, у 1,2 рази при реєстрації в 1-у – 2-у добу поступлення ЗФВ менше 40% та в 4,5 рази при передній локалізації ІМ (табл. 1).
Таблиця 1
Предиктори летальної події в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН
(результати однофакторного регресійного аналізу)
| Ознака | Відношення шансів (95% ІД) |
| Вік, + 5 років (після 50) | 1,5 (1,4; 1,8) |
| Killip, + 1 клас | 2,0 (1,2; 2,9) |
| ЧСС, + 10 уд/хв (>60 уд/хв.) | 1,02 (1,01; 1,03) |
| Цукровий діабет в анамнезі | 1,3 (1,2; 1,4) |
| Ожиріння | 1,15 (0,48; 2,76) |
| ХСН в анамнезі | 3,0 (1,4; 6,6) |
| ЗФВ ≤ 40% | 1,2 (1,1; 1,3) |
| Передня локалізація ГІМ | 4,5 (2,2; 9,4) |
Нами проаналізовано, яким чином співвідносився вміст про- та протизапальних цитокінів у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у залежності від виходу захворювання. Встановлено, що рівень Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп, Тр-І та СРП був вірогідно вищим у пацієнтів групи 2, рівень Іл-10 був дещо вищим у пацієнтів групи 1, а Тст переважав також у групі 2, хоча дані вірогідно не розрізнялися. Погруповий аналіз даних ЕхоКГ показав вірогідне зменшення ЗФВ у пацієнтів групи 2 на 1-у – 2-у добу перебування в стаціонарі та більш оптимальний вихідний характер регіональної скоротливості в групі 1.
Результати однофакторного регресійного аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН збільшувався зі зростанням рівню СРП в 1,3 рази, ТНФ-a – у 2,4 рази, Нп – у 2,6 рази, Іл-1-б + Іл-6 – у 3,6 рази, Тр-І – у 3,2 рази (рис. 1).
Рис. 1. Предиктори летальної події в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН.
Таким чином, старший вік пацієнтів, більш високий клас ГЛШН, наявність ЦД та СН в анамнезі, передня локалізація ІМ, куріння та ожиріння, ЗФВ менше 40% є незалежними предикторами виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН. Окрім того, підвищення рівня прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп, СРП) та Тр-І поряд із погіршенням вихідних даних ЕхоКГ також сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в даної категорії пацієнтів.
Дані зарубіжних епідеміологічних досліджень свідчать про те, що СН залишається одним із найбільш поширених, прогресуючих та прогностично несприятливих захворювань серцево-судинної системи. Спільним для всіх епідеміологічних досліджень є висновок щодо різкого зростання частоти виявлення СН в зв’язку зі збільшенням віку пацієнтів. Поряді з цим, прогноз пацієнтів із СН надалі залишається одним із найбільш несприятливих. Отже, у зв’язку з тим, що СН істотно впливає на вихід захворювання, її прогнозування в пацієнтів, що перенесли ГІМ, стає самостійною клінічною задачею.
У ході дослідження нами виявлено, що ознаки СН І класу за NYHA через 1 рік після виникнення ГІМ зафіксовано в 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – у 22,63% та СН VI – у 17,52% пацієнтів. Для зручності аналізу в подальшому пацієнти з ХСН І класу були об’єднані в групу А, а пацієнти з клінічними та Ехо-КГ ознаками ХСН (СН ІІ, СН ІІІ та ІV класів), що виявлені через 1 рік спостереження, були об’єднані в групу В.
Віковий аналіз груп показав, що група А характеризувалась молодшим віком пацієнтів (58,24+0,96 року) порівняно з групою В – 64,46+0,87 року. Гендерний розподіл пацієнтів свідчить про те, що в обох групах кількісно переважали чоловіки, але співвідношення чоловіків та жінок було наступним: у групі А – 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, а в групі В – 69,27% чоловіків та 30,73% жінок. Окрім того виявлено, що пацієнти групи В характеризувалися більш частим анамнезом стенокардії, що виникла більше року до розвитку ІМ та АГ, а також більш частою передньою локалізацією ІМ та розвитком ознак ГЛШН. Усі ці ознаки носили несприятливий прогностичний характер у плані розвитку СН у віддаленому післяінфарктному періоді, про що свідчать дані одно- та двофакторного дисперсійного аналізу.
Нами проведене ретроспективне погрупове порівняння загальноклінічного аналізу крові в обстежених пацієнтів. Виявлено відсутність вірогідних відмінностей за переважною кількістю показників, окрім вірогідного зменшення кількостіеритроцитів, збільшення - лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів у пацієнтів групи В у зіставленні з групою А. Аналіз вихідного вмісту прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-a, Нп), СРП, Тр-І і Тст показав вірогідне їх збільшення в групі пацієнтів із виявленою через 1 рік СН, порівняно з пацієнтами без клінічно виявленої СН. Аналіз даних ЕхоКГ, проведеної на 1-у – 2-у, 14-у, 28-у добу та через 1 рік після перенесеного ІМ, а також даних реґіонарної скоротливості ЛШ на 1-у – 2-у добу ГІМ, свідчив про більш оптимальні гемодинамічні умови та більш сприятливий вихідний характер регіональної скоротливості у пацієнтів групи А порівняно з групою В. Поряд із цим аналіз наявності та сили кореляційного зв’язку між показниками, що характеризують систолічну дисфункцію ЛШ, і наявністю та вираженістю СН в післяінфарктному періоді через 1 рік спостереження показав, що найбільш тісна кореляція існувала між величинами кінцево-систолічного об’єму (КСО) та кінцево-діастолічного об’єму (КДО), а, починаючи з 14-ї доби ІМ і ЗФВ та важкістю СН в післяінфарктному періоді. На 28-у добу ГІМ кореляція всіх указаних показників ставала вірогідною. Таким чином, найбільш прогностично несприятливою для розвитку СН у післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення ІМ) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала ІМ, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний ІМ, наявність будь-яких ознак ГЛШН, а також збільшення вихідного рівня прозапальних цитокінів, СРП, Тр-І та початкове й поетапне зменшення ЗФВ у пацієнтів із ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН.