Білки не тільки відновлюють амінокислотний стан, але й інгібують активність протеолітичних ферментів і ліпази.
Для покращення мікроциркуляції доцільне призначення р-нів 6% —10 % гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) - стабізолу, рефортану, гекодезу, реосорбілакту.
Для корекції анемії, гіпоксії використовують трансфузії малих доз свіжої одногрупної еритроцитарної маси або відмитих еритроцитів.
Необхідно утримувати ЦВТ на рівні 0,5-1,17 кПа (60- 120 мм. вод. ст.), діурез - на рівні 40-60 мл/г, АТ - 11,7 кПа (88 мм. рт. ст.), при значному зниженні АТ призначають норадреналін, ефедрин, мезатон, після чого для зняття спазму периферичних судин застосовують пентамін, арфонад.
Для зменшення проникності стінки судин призначають кортизон або гідрокортизон.
Блокада секреторної активності ПЗ: а) для зиження кислотності шлунковогого соку застосовують назогастральну аспірацію, Н2-блока-тори (ранітидин, фамотидин), атропін; б) для переривання синтезу ферментів - даларгін по 2 мл 2 рази на добу внутрішньовенно, 5-фторурацил (фторафур) по 10мг/кг 1-2 рази на добу протягом 3-4 днів. Найкращим засобом, який сприяє пригніченню секреції ПЗ, є сандостатин, який призначають по 0,1 мг 2-3 рази на день, чи стиламін; в) інгібітори протеаз: контрікал 80 - 120 тис. ОД в/венно на добу протягом 3-5 днів (гордокс, тразилол - в еквівалентних дозах), блокада цитокінів (пентоксифілін - по 20 мл/добу внутрішньовенно протягом 5-7 діб); г) для зниження секреторного тиску в протоках ПЗ - папілосфінктеротомія, вірсунготомія, одноразове чи пролонговане назопанкреатичне дренування з введенням фторурацилу у протоку ПЗ.
Корекція імунних порушень: продигіозан 0,005% розчин 0,5 мл, тималін, тактивін та інші імунокоректори.
Дезінтоксикаційна терапія:
а) форсований діурез, лапароскопічний перитонеальний діаліз, дренування грудної протоки, лімфо-, гемо- та плазмосорбція;
б) антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 5 % 10 - 20 мл в/венно протягом 5 днів; а-токоферол 2 мл п/шкірно протягом 5 днів; церулоплазмін 100 мг на добу протягом 5-7 днів (використовується також як стимулятор кровотворення при розвитку гнійно-септичних ускладнень); мілдронат 10 % - 5,0 в/венно 1 раз на добу протягом 5 - 10 днів (блокує активність γ-бутиробетагідроксилази, знижує карнітин-залежне окислення жирних кислот, сприяє перерозподілу крові в ішемізовані ділянки органів, проявляє імуномодулюючий ефект); реамберин (пряма дія на споживання кисню, клітинний метаболізм та утворення макроергів, вплив на дихальний ланцюг мітохондрій клітин) - 1,5 % - 400,0 в/венно 30 крап./хв - 1 раз на добу протягом 3-5 діб;
в) введення складових елементів біомембран (жирові емульсії з гепарином);
г) оксигенація (штучна вентиляція легень, гіпербарична оксигенація).
Адекватне білково-енергетичне забезпечення. Припинення годування хворого через рот протягом 3 діб, корекція порушень метаболізму: білок з розрахунку 1-2,5 г/кг на добу, амінокислоти - до 2 л, вітаміни, АТФ, глюкозо-електролітні суміші 1,2-2 л, жирові емульсії - до 2 л.
Профілактика гнійної інфекції (транслокації кишкової мікрофлори):
а) ентеросорбція та внутрішньокишковий лаваж;
б) корекція порушень метаболізму з подальшим відновленням бар'єрної функції кишечника (глутамін, аргінін, антиоксиданти);
в) селективна деконтамінація кишечника (поліміксин, норфлоксацин, амфотерицин В);
г) раннє череззондове харчування;
д) антибактеріальна терапія.
- карбапенеми (тієнам по 500 - 1000 мг 3 - 4 рази на добу в/венно крапельно або меронем 500 - 1000 мг 3 рази на добу в/венно крапельно);
- фторхінолони II - IV покоління (ципрофлоксацин - 400 мг 2 рази на добу, офлоксацин (таривід) 400 - 800 мг 2 рази на добу в/венно крапельне, пефлоксацин (абактал) 400 мг 2 рази на добу в/венно крапельно, левофлоксацин (лефлоцин) 500 - 1000 мг 1-2 рази на добу в/в крапельно, гатіфлоксацин 400 мг 1-2 рази на добу.
- цефалоспорини III - IV покоління ; цефтріаксон (лендацин, офрамакс) - 1 - 4 г 1 - 2 рази на добу, цефоперазон (цефобід) - 1 - 4 г 2 рази на добу, цефотаксим (клафоран) 1 - 3 г 4 рази на добу, цефепім (максипім) 1,0 - 2,0 г 4 рази на добу. Напівсинтетичні пеніциліни, крім захищених (у комбінації з клавамами), і аміноглікозиди (за винятком нетроміцину і амікацину) в даній ситуації застосовувати недоцільно у зв'язку з їх недостатньою кумуляцією в тканинах ПЗ і слабкою тропністю до відповідної мікрофлори. Всі антибіотики, за винятком карбапенемів, комбінують з антианаеробними препаратами: імідазолами (метронідазолом або тінідазолом) в дозі 500 мг (100 мл) 3 рази на добу. Курс антибіотикотерапії триває не менше 14 діб і доповнюється антимікотичною терапією (кетоконазол (нізорал) 200 мг на добу, флуконазол 50 - 400 мг на добу. Необхідно підкреслити важливе місце Саndida у розвитку інфекційних ускладнень ПН: висівання грибів у цих випадках сягає 21%, причому основним шляхом інфікування є транслокація мікроорганізмів з товстої кишки. При ПН інтраабдомінальний кандідоз зумовлює незворотність патологічного процесу.
Профілактика виникнення стресових виразок: Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи (ранітидин 50 - 100 мг через кожні 6 год, квамател 20 мг 2 рази на добу в/в, лосек - 20 мг 1 раз на добу в/в) антациди, обволікаючі засоби: альмагель, секретин, амінокапронова кислота з тромбіном (за наявності ерозій), ендоскопічні методи припинення кровотеч.
Гепатопротектори: есенсіале або гептрал по 5 мл 2 рази на добу внутрішньовенно, глутаргін.
ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Показання до виконання оперативного втручання
1 Прогресування перитоніту.
2 Погіршення стану хворого, недивлячись на проведення інтенсивної терапії: зниження АТ, діурезу менше 1000 мл/добу, прогресуванні обтураційної жовтяниці, збереження непрохідності ДПК чи товстої кишки протягом 3 діб консервативної терапії, підвищення інтенсивності болю, блювання, температури тіла, гектичний характер температури, неефективність терапії за наявності жовчнокам'яної хвороби, кісти ПЗ, арозивної кровотечі, перфорації порожнинного органа.
3 Прогресування біліарного панкреатиту за наявності деструктивного калькульозного холециститу, холедохолітіазу, який не вдалось ліквідувати за допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії.
4 Припущення про наявність іншого гострого захворювання черевної порожнини.
5 Збільшення інфільтрату ПЗ або парапанреатичної клітковини при неефективності мініінвазивних черезшкірних втручань (пункції та дренування під контролем УЗД та КТ).
Методи оперативних втручань
1 Ендоскопічне одноразове чи пролонговане назопанкреатичне дренування або назопанкреатичне дренування з папіловірсунготомією за наявності защемленого камінця, поліпа, стенозу великого сосочка ДПК чи протоки ПЗ, навколососочкового дивертикула.
2 Лапароскопічний лаваж черевної порожнини застосовують у хворих з панкреатогенним перитонітом при виявленні мутного випоту та відсутності некрозу ПЗ. При перитоніті, особливо септичному, токсичні речовини, які утворюються, всмоктуються через очеревину, яка покриває діафрагму. З метою зменшення важкості інтоксикації рекомендують виконувати лімфосорбцію і блокаду очеревини, яка покриває діафрагму, шляхом аплікації спеціальних захисних плівок.
3 Лапаротомію без втручання на ПЖ застосовують при набряковому ГП в зв'язку з прогресуванням перитоніту внаслідок:
· припущення про наявність гострого хірургічного захворювання інших органів;
· наявності защемлених камінців у великому сосочку ДПК при невдалій спробі їх видалення за допомогою ендоскопічних методів;
· неефективності консервативного лікування протягом 1 доби при калькульозному холециститі;
· при панкреатогенному перитоніті виконують лапароскопічний лаваж.
4 Абдомінізація ПЗ. В 1977 р. В. А. Козлов запропонував метод абдомінізації ПЗ. Розсікають очеревину по верхньому краю ПЗ, щоб ферменти, які виділяються не потрапляли в заочеревинний простір та здійснювався вільний відтік назовні. Н.Н. Ма- линовський запропонував, крім того, підшивати розсічену шлунково-ободову зв'язку, щоб секрет ПЗ вільно виділявся назовні, не потрапляючи в черевну порожнину. Операцію виконують в основному при дрібновогнищевому панкреонекрозі у пацієнтів, яким виконана лапаротомія при припущенні іншого хірургічного захворювання.
5 Оментопанкреатопексія. В. С. Савельев запропонував мобілізовану ПЗ закутувати сальником при вогнищевому панкреонекрозі, в тому числі великовогнищевому. Внаслідок високого ризику вторинного інфікування ПЗ методи її абдомінізації та оментопанкреатопексії застосовують рідко.
6 Панкреатонекректомія. Економне вирізання некротизованої тканини ПЗ запропонував I.Rives (1974). Некротизовані ділянки ПЗ хірург видаляє рукою, цю операцію виконують, як правило, в строки 7-14 діб від початку захворювання. Вeger запропонував видаляти некротизовані ділянки ПЗ, порожнину дренувати за допомогою проточних дренажів, відмежовану порожнину зашивати. Порожнину промивають щоденно за типом лаважу. При цьому застосовують до 7 л на добу спеціального розчину. Впровадження цього методу дозволило знизити летальність до 8,1 % (у провідних клініках світу вона складає 30%).
7 Панкреатосеквестректомію застосовують у хворих з гострим панкреонекрозом, госпіталізованих пізніше, ніж через 14-30 діб, після відторгнення секвестрів. При цьому за наявності відмежованої порожнини здійснюють проточне дренування флегмони та абсцесу - відкрите зовнішнє дренування або програмовану лапаростомію із застосуванням швів, які розпускаються на трубках, застібки «блискавка», при цьому виконують ревізію черевної порожнини через 1 добу, потім – у міру необхідності (всього 3-9 разів).