- детальне вивчення скарг, анамнезу і механогенезу ушкодження;
- клінічне обстеження: огляд, пальпація, дослідження функції, визначення тестів нестабільності;
- рентгенологічне обстеження: стандартні й аксіальні рентгенограми КС, стресові рентгенограми в показаних випадках;
- пункція суглоба (при наявності випоту);
- інструментальні методи: артроскопія, артрографія, МР-томографія;
- підсумки: які елементи СЗА ушкоджені; тип, вид і ступінь нестабільності.
Найбільш важливим етапом діагностичного процесу є клінічне обстеження, яке повинне характеризувати стан СЗА КС за допомогою різних категорій.
Нами розроблена і впроваджена шкала оцінки основних діагностичних тестів: відведення (табл.1), приведення, переднього і заднього висування, що відображає площину, в якій виконується обстеження, характер патологічної рухомості, ступінь нестабільності, можливі ушкоджені елементи СЗА КС.
Таблиця 1
Шкала оцінки тесту відведення
| Площина | Характер патологічної рухомості | Кут згинання | Ступінь нестабільності | Можливі ушкоджені елементи |
| Фронтальна | Вальгусне відхилення | 00 | I | Задня коса зв’язка, можливо, медіальний меніск, частково ВКЗ |
| 00 | II | Задня коса зв’язка, медіальна капсулярна зв’язка, ВКЗ, можливо, медіальний меніск та ПХЗ | ||
| 00 | III | Задня коса зв’язка, медіальна капсулярна зв’язка, ВКЗ, ПХЗ, можливо, медіальний меніск та ЗХЗ | ||
| 300 | I | Медіальна капсулярна зв’язка, можливо, ме- діальний меніск | ||
| 300 | II | ВКЗ, медіальна капсулярна зв’язка, задня коса зв’язка, можливо, медіальний меніск | ||
| 300 | III | ВКЗ, ПХЗ, задня коса зв’язка, медіальна капсуляр-на зв’язка, можливо, медальний меніск |
Кожний тест нестабільності вивчають окремо, оцінюють його особливості, відповідно документують за власною шкалою оцінки із урахуванням особливостей ушкоджених елементів. Інтерпретація отриманих результатів забезпечує коректну характеристику ушкоджень СЗА КС, дозволяє уникнути помилок при обстеженні та встановлення більш ймовірного клінічного діагнозу.
Нами проведено дослідження, направлене на визначення можливостей МР-томографії в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС. Обстеження проводили на апараті „Magnaview” (виробництва «Instrumentarium», Фінляндія) із напругою поля 0,04 Тл. З метою сканування КС застосовували радіочастотну котушку (Knee) поверхневого типу.
Для детальної оцінки стану менісків, СЗА, гіалінового хряща використовували режим „тривимірне часткове насичення” (PS3D). Такий режим вважали найбільш раціональним, оскільки він забезпечував отримання набору із 20 зрізів. Лінійні вимірювання на томограмах проводили програмними засобами, що постачала фірма-виробник. Дослідження складалося із двох частин. Спочатку наведена МРТ-семіотика гострих ушкоджень СЗА КС, яка визначалася за прямими й непрямими ознаками. Прямі – зміни в самій зв’язці (структура, розмір, контур, розташування), непрямі – реакція прилеглих тканин (кісткової, хрящової, м’язової, синовіальної).
У другій частині представлені результати досліджень 123 (29,5%) хворих з різним характером ушкоджень СЗА КС. Визначена інформативність МРТ – досліджень при гострих ушкодженнях головних статичних стабілізаторів КС (табл.2).
Таблиця 2
Інформативність МРТ при ушкодженнях хрестоподібних та колатеральних зв’язок колінного суглоба
| Зв’язка | Верифіковані результати | Н + | Н + | Х + | Х - | 4 % | Тч % |
| ПХЗ | 96 | 18 | 60 | 10 | 8 | 89 | 81 |
| ЗХЗ | 96 | 4 | 89 | 2 | 1 | 80 | 97 |
| ВКЗ | 96 | 8 | 86 | 1 | 1 | 89 | 98 |
| МКЗ | 96 | 4 | 89 | 2 | 1 | 80 | 97 |
Виявлена висока ефективність МРТ- досліджень (Тч 81-98%) як з погляду визначення ушкоджень зв язок, так і їх структурних характеристик.
При МРТ дослідженнях менісків значні труднощі спостерігалися при визначенні паракапсулярних розривів. Так як кількість прямих МРТ ознак обмежена, використовували непрямі критерії: Маркер-1, Маркер-2, симптом капсули. Наявність внутрішньосуглобової рідини в нетипових місцях відігравала роль “маркера” та вказувала на локалізацію ушкодження. Впровадження даних проведеного дослідження непрямих симптомів ушкодженя менісків підвищили інформативність МР томографії (точність (Тч ) 97 % ).
Обґрунтованість хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС доведена аналітико-синтетичним оглядом літературних джерел. Визначено, що консервативне лікування ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми в значній кількості випадків призводить до розвитку хронічної нестабільності КС.
Згідно нашій концептуальній моделі „Гострі ушкодження СЗА КС”, травма є пусковим механізмом розвитку травматичного процесу. Ранні лікувальні дії, направлені на усунення біомеханічних (нестабільність, інконгруентність) і патоморфологічних (реактивний артроз) порушень, та виключення дії фактора зовнішнього середовища повинні призвести до реституції в осередку ушкодження. В умовах продовження дії причинних факторів репаративні процеси поступово порушуються й переходять на стадію дисрегенерації, що є основою грубої перебудови суглоба (артроз). При такій ситуації першочергового значення набуває рання нормалізація репаративної регенерації шляхом:
- раннього усунення негативної дії причинних факторів (нестабільність, інконгруентність, контрактури),
- раннього анатомо-функціонально обґрунтованого відновлення ушкоджених елементів,
- усунення розладів кровообігу та іннервації,
- профілактики спайкового процесу і міофіброзу.
Визначені завдання потребували побудови загальної методології хірургічного лікування, створення нових технологій хірургічного лікування, для чого нами розроблені і впроваджені: хірургічний доступ; способи відновлення ушкоджених структур із врахуванням їхніх анатомо-функціональних особливостей; пристрої та інструменти для їх виконання та програма післяопераційного відновлювального лікування.
Власний досвід хірургічного відновлення елементів СЗА КС з використанням найбільш розповсюджених операційних доступів засвідчив про неможливість відновлення елементів задньомедіального та задньолатерального відділів суглоба. Тож нами розроблений і широко впроваджений (понад 350 втручань) медіальний і латеральний паракондилярний доступ, який дозволяє оцінити в цілому картину наявних ушкоджень, уникнути ушкодження важливих судинно-нервових утворень, провести огляд і відновлення як внутрішньосуглобових, так і задньомедіальних чи задньолатеральних структур, відновити ушкоджені елементи в топографічно правильному положенні.
В хірургії гострих ушкоджень СЗА КС важливим вважають повноцінне відновлення хрестоподібних і колатеральних зв’язок. Для їх відновлення використовують вузлові, П-подібні і деякі сухожилкові шви. Однак вони не дозволяють в повній мірі відновити анатомічні розміри зв’язок, призводять до здавлювання їх судинно-нервових утворень, що негативно впливає на перебіг репаративної регенерації елементів зв’язок, знижує їх функціональні можливості.
Нами розроблений і використаний при відновленні 222 (53,3%) зв’язок функціонально-стабілізуючий шов.
При розробці функціонально-стабілізуючого шва випробовували його міцність при зшиванні ВКЗ у порівнянні з П-подібним швом. В експерименті використовували пружинний динамометр із шкалою, градуйованою у кілограмах, і прапорець, що реєстрував максимальне розривне зусилля. Результат у кілограмах перераховували в ньютонах у відповідності із системою СІ (р=9,8 м/см2). Отримані дані свідчать, що функціонально-стабілізуючий шов витримує зусилля, яке дорівнює 127+ 13,36 Н, що відповідає близько 60% міцності неушкодженої зв’язки. Визначається висока статистична достовірність міцності запропонованого шва, що дозволило відмовитися від тривалої післяопераційної імобілізації кінцівки і з перших днів починати функціональне лікування.
Для виконання оперативних втручань з приводу гострої нестабільності КС, крім загального хірургічного інструментарію, використовували пристрої та інструменти, розроблені нами раніше для створення кісткових каналів та фіксації пластичного матеріалу.
Наявність травматичних руйнувань статичних та динамічних стабілізаторів КС у їх різноманітних взаємозв’язках формує складну для хірурга ситуацію. При такій ситуації навіть кожний конкретний випадок потребує особливого підходу.
Нами опрацьована загальна методологія тотального відновлення усіх ушкоджених елементів з врахуванням їх структурних та функціональних особливостей, яка полягає в такому:
- використовувати паракондилярний доступ;
- виконувати ревізію усіх елементів відповідного ушкодженого відділу суглоба
- пошарове відновлення ушкоджених елементів починати з глибоко розташованих структур в напрямку ззаду наперед;
- зшивання ушкоджених елементів здійснювати з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей і в положенні найбільшої стабілізуючої функції;
- відновлювати зв’язки з врахуванням складної архітектоніки волокон та пучкової будови;
- повне відновлення анатомічної макроструктури усіх ушкоджених статичних та динамічних елементів;
- шовний матеріал використовувати в мінімальній кількості.
За даними аналізу літературних джерел, з використанням нашої концептуальної моделі “Гострі ушкодження СЗА КС ” та загальної методології побудови лікувальної тактики розроблений “Способ лечения разрыва передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок КС” (авторское свидетельство 1718869), який забезпечує відновлення стабільності КС шляхом зшивання ушкоджених елементів з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей. Так, при використанні “способу” рефіксацію ПХЗ здійснють двома П-подібними черезкістковими швами, передньомедіальний пучок при згинанні 900, задньолатеральний при повному розгинанні в суглобі. Ушкоджену ВКЗ зшивають функціонально-стабілізуючим швом таким чином: задній пучок при повному розгинанні, середній під кутом 1500, передній - 900 . Зшивання елементів зв’язок в наведених положеннях з врахуванням їх функції забезпечило надійну стабільність при всій амплітуді рухів в суглобі у 254 (97,9%) пацієнтів.