Інтеграційно-концептуальні дослідження, побудова загальної методології та принципів хірургічного лікування, розробка операційного доступу, функціонально – стабілізуючого шва надали можливість створити технології лікування простих, комбінованих та тотальних видів нестабільності КС. Створені нові технології лікування базуються на нашій класифікаційній системі гострої нестабільності, що допомагає визначити можливі ушкоджені елементи СЗА КС. Особливості лікування кожного з видів нестабільності залежали від характеру і ступеня тяжкості ушкоджених структур. Відновлення ушкоджених елементів здійснювали шляхом зшивання, рефіксації, пластики та перевагу віддавали втручанням, які забезпечували відновлення стабільності за рахунок використання місцевих тканин.
Технології хірургічного лікування простих видів нестабільності КС у 84 (20,1%) пацієнтів базувалися на опрацьованих загальних принципах нашої лікувальної тактики. Особливу увагу приділяли визначенню усіх можливих ушкоджень, їх характеру і локалізації, послідовності виконання етапів втручання та інтраопераційного дослідження стабільності.
При складних та комбінованих видах нестабільності 328 (78,4%) пацієнтів, технології хірургічного лікування передбачали поряд з відновленням ушкоджених структур дотримуватися послідовності при їх виконанні. Відновлення починають з елементів заднього відділу суглоба, потім відновлюють ушкоджені структури бічного та переднього відділів. Відновлення внутрішньосуглобових елементів здійснюють після ревізії порожнини суглоба, однак остаточну стабілізацію (зав’язування швів, фіксацію пластичного матеріалу) виконують на заключному етапі втручання. Обов’язково перевіряють інтраопераційну стабільність відновлених елементів та відсутність перешкод при рухах в суглобі.
Технології лікування тотальної нестабільності у 4 (0,9%) пацієнтів потребували використання двох операційних доступів: медіального та латерального паракондилярного, які забезпечують повноцінну ревізію та відновлення ушкоджених структур. Послідовність технологічних етапів втручання відповідна до наведених при лікуванні комбінованої нестабільності.
При ситуації, коли відновлення ушкоджених елементів СЗА КС власними тканинами із-за значного їх руйнування було неможливим, у 112 (26,9%) пацієнтів виконували їх пластику. В нашому дослідженні в якості пластичного матеріалу використовували пористу лавсанову стрічку необхідних розмірів. Для стимулювання фібробластичної реакції навколо протеза зв’язки імплантат проводили через кукси зв’язки з подальшим обкутуванням волокнами кукс лавсанової стрічки.
Фіксацію пластичного матеріалу здійснювали шляхом його заклинювання в кісткових каналах заздалегідь заготовленими ксеноштифтами у 89 (79,4%) та накістково титановими скобками у 23 (20,6%) пацієнтів. Висока міцність пластичного матеріалу, жорстка фіксація його дозволяли з перших днів розпочинати функціональне лікування та скоротити строки відновлення функції.
При ушкодженнях сумково-зв'язкового апарату у 212 (50,9%) пацієнтів виявлялися ушкодження менісків: медіального у 193 (46,3%) та латерального у 19 (4,5%). Лікувальну тактику при ушкодженнях менісків в кожному окремому випадку визначали в залежності від характеру руйнування. Так, при розривах тканини меніска у 155 (37,2%) хворих виконували сегментарну та паракапсулярну резекцію. У 57 (13,7%) пацієнтів з ушкодженням зв’язкового апарату меніска (капсулярна зв’язка) виконували стабілізацію його шляхом зшивання меніско-стегнової та меніско-гомілкової частини зв’язки.
Ушкодження СЗА КС у 27 (6,4%) пацієнтів поєднувалися з травмою хряща виростків стегнової кістки та наколінка. Лікувальна тактика полягала у вилученні вільних хрящових, кістко–хрящових фрагментів, загладженні країв дефекту та тунелізації ложа дефекту.
Розриви капсули суглоба при ушкодженні СЗА КС були визначені у 55 (29,0%) пацієнтів. Протяжність та направленість розриву в кожному випадку були різними. В залежності від ситуації розриви зшивали вузловими, П-подібними та функціонально – стабілізуючим швами.
Навіть найбільш радикальне хірургічне втручання з приводу гострої нестабільності КС самостійно не вирішує питання відновлення рухової та опорної функції оперованого суглоба. Однак, як свідчать літературні джерела, програми реабілітаційних заходів для пацієнтів, оперованих з приводу гострої нестабільності КС, детально не розроблені. Це пояснюється тим, що раннє хірургічне лікування впроваджено лише в окремих лікувальних закладах, кількість спостережень обмежена, тактика післяопераційного лікування суперечлива.
Важливим у побудові програми відновлювального лікування стало вирішення питання строків і способів іммобілізації суглоба. У нашому дослідженні строки післяопераційної іммобілізації КС вирішувалися індивідуально, залежали від типу, виду і ступеня нестабільності, обсягу і особливостей операційного втручання, загального та психоемоційного стану пацієнта і здійснювалися гіпсовою шиною або “брейсом” від 3 до 6 тижнів. Також упроваджено безіммобілізаційне відновне лікування хворих у тих випадках, коли не було сумнівів у надійності відновлення ушкоджених елементів та в параметрах лімітованого, біомеханічно обгрунтованого об’єму руху. Нами розроблена програма (табл.3) відновлення рухів у КС та опорності кінцівки, яка передбачає: раннє поліпшення капсульно-зв’язкового кровообігу й трофіки суглобового хряща; підтримання обсягу м’язової координації та профілактику спайкового процесу.
Таблиця 3
Програма відновлення рухів й опорності кінцівки після реконструкції гострих ушкоджень СЗА КС (перші 3 тижні)
| ТЕРМІН | |||
| 1 | 2 | 3 | |
| Тиждень 1 | Тиждень 2 | Тиждень 3 | |
| Ходьба на двох милицях за умови:- відсутності болю;- відсутності гемартрозу;- мобільність наколінка в нормі;- скорочення квадрицепса в нормі | Ходьба з однією милицею за умови:- відсутності синовіту;- відсутності необхідності застосовувати знеболювальні препарати;- об’єму рухів (ОР) = 0-60є;- м’язового контролю над усім ОР | Виписка на амбулаторне лікування за умови:- відсутності болю;- відсутності рідини у суглобі;ОР = 0-90є;- м’язового контролю над ОР | |
| 1 | 2 | 3 | |
| ОЦІНКА | |||
| - біль;- гемартроз;- мобільність наколінка;- об’єм рухів;- скорочення квадрицепса і м’язовий спазм;- м’якотканинна контрактура | - біль;- рідина в суглобі;- мобільність наколінка;- об’єм рухів;- м’язовий контроль;- активне розгинання;- запальна реакція | - біль;- рідина в суглобі;- мобільність наколінка;- об’єм рухів;- м’язовий контроль;- повне розгинання;- запальна реакція;- ходьба. | |
| ЗАВДАННЯ | |||
| -відновлення об’єму рухів (ОР) = 0-400;- адекватний контроль над скороченням квадрицепса;-контроль реактивного запалення і наявності рідини в суглобі;-0-10 % від повного навантаження на суглоб | -відновлення ОР = 0-700;- м’язовий контроль;- профілактика спайкового процесу шляхом контролю над синовітом;- 0-25 % від повного навантаження на суглоб | -ОР = 0-900;- підтримка ОР і м’язового тонусу;- профілактика спайкового процесу шляхом контролю над синовітом;- 50-100% навантаження на суглоб;- рання діагностика ускладнень (контрактур, нестійкості тощо) | |
| ЛІКУВАННЯ | |||
| - знеболювання;- усунення гемартрозу;- мобілізація наколінка;- рухові вправи;- вправи на згинання;- навчання ходьби | - знеболювання;- лікування синовіту;- мобілізація наколінка;- рухи обсягом 0-700;- вправи на згинання | - знеболювання;- лікування синовіїу;- рухові вправи;- вправи на згинання | |
| - фіксація суглоба;-електростимуляція м’язів;- магнітотерапія;- нестероїдні протизапальні та десенсибілізуючі препарати | - інтенсивні скорочення квадрицепса і мініприсідання;- навчання ходьби;- фіксація суглоба;- магнітотерапія;- нестероїдні протизапальні та десенсибілізуючі препарати | - інтенсивні скорочення квадрицепса і мініприсідання;- фіксація суглоба;- робота на велоергометрі;- корекція ходьби;- фонофорез із гідрокортизоном;- масаж м’язів кінцівки | |
Програма відновлення рухів та опорності кінцівки потребувала використання належних лікувальних заходів шляхом: знеболювання (використання пакетів з льодом і медикаментозних препаратів) 2-3 дні; пункції суглоба й аспірації крові при гемартрозі; мобілізації наколінка шляхом переміщення його в усіх напрямках по 5 хвилин 4-6 разів на добу; відновлення амплітуди рухів та м’язового контролю шляхом “закачування м’язів”, розтягування, електростимуляції. Для зміцнення м’язів використовували такі вправи: піднімання прямої ноги, ізометричні вправи для сідничних і чотирьохголових м’язів, „робота на педалях“, ковзання п’яти.
З фізіотерапевтичних методів перевагу надавали магнітотерапії, апарату зняття болю (АЗБ), ультразвуку та лазеротерапії.
Наведена програма відновлювального лікування використана у 236 (56,7%) прооперованих пацієнтів.
Знеболювання використовували протягом 2-3 днів. Гемартроз зустрічався у 58 (13,9%) пацієнтів, який усували пункцією суглоба. Нормальна мобілізація наколінка під кінець 3 тижня визначена у 278 (66,8 %) хворих. Амплітуда рухів, менша за 90є, наприкінці 3 тижня спостерігалася у 54 (27,8 %) пацієнтів, що стало умовою подальшого динамічного нагляду й посилення лікувальних дій.