Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии: над всей поверхностью лёгких - лёгочный звук, в нижних долях обоих легких отмечается притупление звука.
Данные топографической перкуссии:
Результаты топографической перкуссии:
| Нижняя граница: | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Лопаточная | IX ребро | X ребро |
Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание; влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких.
Система органов кровообращения
Исследование сердца
Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются.
Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствуют.
Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный, ритмичный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются.
Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
верхняя – на уровне II ребра;
правая - в IV межреберье по правой парастернальной линии;
левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
Конфигурация сердечной тупости нормальная.
Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон лучше выслушивается над верхушкой сердца, II тон - у основания. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 130 уд \ мин., умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена. Ригидность, патологическая извитость сосудов отсутствует.
Набухание, видимая пульсация наружных ярёмных вен отсутствует, положительный венный пульс отсутствует. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнение и болезненность вен отсутствуют.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Желудочно-кишечный тракт
Слизистая полости рта умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, слегка обложен белым налётом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Состояние зубов удовлетворительное.
Отмечается умеренная гиперемия зева (небных дужек, язычка, задней стенки глотки).
Живот симметричный, одинаково участвует в дыхании. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При перкуссии определяется тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полости. Стул регулярный, кал оформленный.
Живот мягкий, безболезненный, напряжения нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка расположена на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметром 3 см., эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание. Нижняя граница желудка, привратник, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Перистальтика кишечника активная.
При аускультации: выслушиваются кишечные шумы.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Пальпация: печень на 2см ниже края рёберной дуги, край печени острый, мягкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Кера, Мерфи, Мюси – отрицательные.
Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Осмотр: выпячивание в области селезёнки не наблюдается, деформация отсутствует.
Пальпация: не пальпируется.
Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет – 6 см, а поперечник – 4 см).
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Поджелудочная железа
Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.
Мочеполовая система.
Осмотр: в области почек гиперемии кожи и припухлости не обнаружено, при осмотре надлобковой области признаков выбухания нет.
Перкуссия:
· поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
· надлобковая область: над лобком, после опорожнения мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук; увеличение мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация: почки не пальпируются через переднюю брюшную стенку в положении лёжа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке (точка локализуется в углу, образованном 12 ребром и позвоночником), реберно-поясничных (находится в месте пересечения 12 ребра и поясничной мышцы) точках и по ходу мочеточников отсутствует.
Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки. Суточный диурез – 600 мл. Соотношение дневного и ночного диуреза 2:1.
Наружные половые органы развиты по женскому типу.
Эндокринная система
Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Щитовидная железа не пальпируется.
Оценка психомоторного развития, статики, моторики и органов чувств
Больной идёт на контакт. Словарный запас, адекватность интеллекта соответствуют возрасту ребенка. Выражение лица спокойное. Отмечается вялость, сонливость. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, симметричны.
Двигательная сфера: статика движений сохранена, способна осуществлять сложные координированные движения (хождение). Клонусы отсутствуют, патологические рефлексы на руках и ногах - отрицательные.
Органы чувств:
Зрительный анализатор: зрачковый, мигательный рефлекс сохранены. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Глазные щели одинаковые. OD=OS, реакция на свет сохранена.
Слуховой анализатор: форма ушной раковины не изменена. Слух в норме.
Чувствительная сфера: болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.
Вегетативная нервная система: Дермографизм красный. Местного изменения температуры и окраски, трофических изменений кожи, костей и суставов не обнаружено. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены. Реакции на позыв мочеиспускания и дефекации адекватные. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявлена.
Признаки органического поражения нервной системы не выявлены: менингеальные синдромы (ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) отсутствуют, очаговых знаков нет.
VI. Предварительный диагноз
Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.
Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.
Сопутствующие заболевания: Нормосомия.
VII. План обследования:
1.Общий анализ крови (с целью выявления воспалительного процесса).
2. Биохимический анализ крови: мочевина – для оценки детоксикационной способности почек; Na, К – для диагностики нарушения минерального обмена; глюкоза (с целью диагностики нарушения углеводного обмена).
3.Общий анализ мочи (оценка показателей мочи, диагностика сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы).
4.Копрограмма (для исключения гельминтозов и хронических заболеваний, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительную температурную реакцию).
5.Посев кала на диз. группу и сальмонелл.
6.Соскоб кала на яйца глистов.
7.Рентгенография грудной клетки (с целью исключения пневмонии).
8.УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, а также органов забрюшинного пространства (в частности почек) – с целью исключения патологии со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
VIII. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови (26.10.07.):
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 126 г/л | 125,8-129,2г/л |
| Эритроциты | 4,6·1012 л; | 4,69·1012 л |
| Цветовой показатель | 0,92 | 0,8-1,1 |
| Лейкоциты | 58,0·109 л | 13,2·109 л |
| Нейтрофилы | ||
| палочкоядерные сегментоядерныеэозинофилы лимфоциты моноциты | 6%26%2 %58%8% | 3–5%25 - 30 %0 - 5 % 57-59%9% |
| СОЭ | 10 мм/час | 6-7 мм/час |
Заключение: в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз, ускорение СОЭ.