2. Биохимический анализ крови (26.10.07.):
Общий белок-57 г/л
Альбумин-40г/л
Мочевина-4,2 ммоль/л
Глюкоза-3,4 ммоль/л
Na-142,3 ммоль/л
K-4,12 ммоль/л
Заключение: биохимический анализ крови в норме.
3.Общий анализ мочи (26. 10.07.):
Светло- соломенно-жёлтого цвета, мутноватая;
Удельный вес – 1018;
Белок – 0,28;
Реакция кислая;
Заключение: протеинурия.
4.Копрограмма (27.10.07.):
Макроскопическое исследование:
Форма: оформленный;
Цвет: коричневый;
Нейтральный жир: +
Мыла+
Неперивариваемая клетчатка +
Крахмал +
Лейкоциты- 1-2 в
Заключение: в копрограмме изменений нет.
5.Посев кала на диз.группу и сальмонелл:
Возбудители тиф-паратиф. не выявлены.
6.Кал на яйца глистов:
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
7.Рентгенография органов грудной клетки (26.10.07):
На прямой рентгенограмме органов грудной клетки отмечается эмфизематозное вздутие легочных полей, на фоне каждого инфильтративно очаговые тени, лучше выражены в медиальных отделах и в нижних долях. Плевральные синусы свободные. Куполы диафрагмы чёткие.
Заключение: Двухсторонняя очаговая пневмония.
8.УЗИ органов брюшной полости (30.10.07.):
Печень увеличена в размерах, эхогенность повышена, структура однородная. Желчный пузырь уменьшен в размерах. Поджелудочная железа- эхогенность однородная, размеры в норме. Почки D=S, паренхима в норме. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.
IХ. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.
Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.
Сопутствующие заболевания: Нормосомия.
Клинический диагноз установлен на основании:
· жалоб: на повышение температуры до 38-38,5 о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышку, вялость, расстройство сна и аппетита.
· истории развития данного заболевания: Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 о С.
· данных анамнеза: был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).
· данных объективного осмотра: вялость, снижение аппетита, расстройство сна. Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Температура – 38-38,5 о С. Носовое дыхание затруднено. Отделяемое из носа слизистого характера. Гиперемия зева (небных дужек, задней стенки глотки). ЧДД - 60 в минуту. Одышка смешенного характера, с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно - притупление звука в нижних долях обоих легких. Аускультативно - жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева.
· данных лабораторных и инструментальных исследований:
В общем анализе крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
В общем анализе мочи-протеинурия.
Рентгенография органов грудной клетки - заключение: Двухсторонняя очаговая пневмония.
УЗИ органов брюшной полости- Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.
Х. Дифференциальная диагностика:
Пневмонию необходимо дифференцировать от ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиолитом.
При ОРВИ, так же как и при пневмонии, наблюдаются симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, снижение аппетита, расстройство сна и т.д.), однако они максимально выражены лишь в первые дни заболевания. Для ОРВИ характерны катаральные изменения в носоглотке, которые возникают и при пневмонии. Однако в отличие от пневмонии при ОРВИ физикальные и рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.
Бронхит и бронхиолит нередко осложняют ОРВИ, данные заболевания также необходимо дифференцировать с пневмонией.
При остром бронхите симптомы интоксикации и дыхательная недостаточность отсутствуют или выражены незначительно. Температура тела субфебрильная или нормальная, а при пневмонии чаще наблюдается фебрильная температура, которая держится более 3 дней. При бронхите отмечаются диффузные изменения в легких: коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, грубые, сухие, а также крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы над всеми легочными полями. Количество их уменьшается при откашливании или отсасывании слизи, туалете носа. На рентгенограммах обнаруживается усиление сосудисто-интерстициального рисунка в медиальных зонах, краевая эмфизема. Изменения в анализах периферической крови, как правило, отсутствуют. Локальных изменений в легких не отмечается, в отличие от пневмонии. Диффузное поражение мельчайших бронхов и бронхиол, вызываемое обычно респираторно-синцитиальным вирусом, сопровождается дыхательной недостаточностью и обструктивным синдромом. Проявлениями обструкции являются недостаточное отделение мокроты, частый мучительный кашель (иногда спастический, приступообразный); смешанная вначале инспираторная, затем больше экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Нередко наблюдается кратковременное апноэ. Нарастает эмфизема, прослушиваются мелко-, среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Локальных изменений обнаружить не удается. В наиболее тяжелых случаях дыхание едва прослушивается, а хрипы исчезают. На рентгенограмме обнаруживаются эмфизема, усиление интерстициального и сосудистого рисунка легких, перибронхиальные уплотнения («муфты») и сосудистые тени; очаговые изменения отсутствуют. В периферической крови отмечаются лейкопения и лимфоцитоз. Для бронхиолита характерна цикличность течения: заболевание продолжается 6 — 8 дней, обструктивный синдром быстро нарастает, но сохраняется всего 1 — 2 дня или даже несколько часов, рентгенологические изменения исчезают через 3—5 дней, в отличие от пневмонии, при которой они исчезают значительно позже.
Пневмонию необходимо так же дифференцировать от наличия инородного тела в дыхательных путях.
Инородные тела дыхательных путей вызывают кашель, а иногда признаки дыхательной недостаточности. Основными критериями дифференциального диагноза являются анамнестические указания на возможность аспирации какого-либо предмета, внезапное развитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья; одышка, нарастающая при беспокойстве ребенка и исчезающая полностью во сне; рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, нередко наличие симптома Гольцкнехта — Якобсона (смещение средостения в сторону поражения при форсированном вдохе и в здоровую сторону при выдохе); отсутствие гематологических сдвигов.
XI. План лечения
1. Режим бокса.
2. Стол № 4 А. (гипоаллергенная, молочно-растительная, обогащенная продуктами с повышенным содержанием витаминов, диета со сниженным объемом питания). Исключить продукты, усиливающие бродильные процессы в кишечнике (углеводная пища).
3. Обильное питье с целью разжижения мокроты и дезинтоксикации.
4. Антибактериальная терапия (с противовоспалительной целью): Клофоран - в/м из расчёта 100000 ЕД/кг в сутки 3р/д.
5. Противовирусная терапия- интерферон по 3кап. в нос 5р/д.
6. Симптоматическая терапия:
· При температуре тела выше 38,5º С литическая смесь:
Sol. Analgini 50% - 0,1 и Sol. Dimedroli 1% - 0,4, в/м.
· С целью детоксикации -инфузионная терапия:
Sol.Glucosae 10%-150,0;Sol. Euphyllini 2,4%-1,5;Sol. Cagluconati 10%-1.0 в/в капельно.
· Для снятия бронхо-обструктивного синдрома и улучшения дыхания-ингаляции с беродуалом.
· Для разжижения мокроты- муколитик (бромгексин)
· Сосудосуживающие капли в нос для улучшения носового дыхания (Фурациллин – адреналиновые капли в нос).
7. Физиотерапия:
· УФО носа и зева. № 5.
· С целью рассасывания вязкой мокроты показан электрофорез с MgSO4 на грудную клетку, № 5.
· Для улучшения дренажной функции- массаж грудной клетки, №5.
XII. Дневники
02.11.07.
t- 36,6º С
ЧДД - 38 в мин.
ЧСС –128 уд. в мин.
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, насморк, одышку, слабость, нарушение сна. Общее состояние стабильное, средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, периоральный цианоз. Слизистая рта бледно-розовая, влажная. Отмечается гиперемия зева (небных дужек, задней стенки глотки).
Отмечается смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно – притупление звука в нижней долях лёгких. Аускультативно – в лёгких выслушивается жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, не учащенное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформленный регулярный, 2 раза в сутки (утром и вечером).
Лечение согласно листу назначений.
05.11.07
t- 36,4º С
ЧДД - 34 в мин.
ЧСС –110 уд. в мин.
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, насморк, нарушение сна. Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Слизистая рта бледно-розовая, влажная. Отмечается гиперемия зева (небных дужек, задней стенки глотки). Отмечается смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно – притупление звука в нижней долях лёгких. Аускультативно – в лёгких выслушивается жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, не учащенное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформленный регулярный, 2 раза в сутки (утром и вечером).
Лечение согласно листу назначений.
08.11.07
t- 36,7º С
ЧДД - 33 в мин.
ЧСС –112 уд. в мин.
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, насморк, слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Слизистая рта бледно-розовая, влажная. В легких выслушивается жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, не учащенное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформленный регулярный, 2 раза в сутки (утром и вечером).
Лечение согласно листу назначений.
Рекомендовано:
Избегать переохлаждений, контактов с больными респираторными инфекциями, соблюдать режим питания.