Содержание
I. Паспортная часть
II. Жалобы
III. История развития данного заболевания Anamnesismоrbi)
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
V. Данные объективного обследования Statuspraesens)
VI Местные признаки заболевания(StatusLokalis)
VII. Предварительный диагноз
VIII. Лабораторно-инструментальные
X. Лечение
XI. Дневники
XIII. Исход заболевания
Литература
фамилия, имя, отчество больного:
Возраст:
Домашний адрес:
профессия: Место работы:
Семейное положение:
Дата поступления в клинику:
Клинический диагноз:
Операция:
Дата выписки:
Храмова Мария Алексеевна
52года (1958 год рождения)
Чамзинский район, с. Малые Ремизёнки,
безработная
замужем
16.04.2010 г.
Болезнь оперированного желудка. Демпинг - синдром
Резекция желудка по Бильрот - 1
в 2003 году
27.04.2010
При поступлении больная предъявляла жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются чувство полноты и боли в эпигастральной области, урчание, профузный понос.
При осмотре больная жалуется на боль в эпигастральной области, общую слабость, головокружение, потливость, урчание в животе, разбитость, раздражительность, апатию.
Считает себя больной с 1998 года, когда появились периодические боли в эпигастральной области режущего характера после употребления жареной, копченой, острой пищи или всухомятку. Больная обратилась в поликлинику, после обследования ей поставили диагноз - хронический гастрит. Лекарственные средства не принимала, диету не соблюдала. Со временем боли в эпигастральной области стали беспокоить чаще, они возникали через 2-3 часа после еды. Появилась изжога, тошнота, отрыжка, запоры. Больная снова обратилась в поликлинику, где при рентгенологическом исследовании желудка обнаружили язву дна желудка. Ее госпитализировали в МРКБ на лечение. После медикаментозного лечения состояние больной нормализовалось. В 2003 году больная почувствовала себя хуже в результате не соблюдения режима питания и тяжелой работы. Появились нестерпимые, "кинжальные" боли в эпигастрии, больная была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в отделение гнойной хирургии МРКБ с диагнозом - прободение язвы дна желудка. Была проведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 25.03.2003 года. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из клиники на 10 день после операции. После операции ухудшился аппетит, появилась тошнота, через 10-15 минут после приема пищи появлялась слабость, головокружение, нестерпимое желание лечь. Часто после еды появляются боли в эпигастрии и урчание в животе. С этого времени больная на учете в МРКБ.15.04.2010 года вечером появись боли в эпигастральной области режущего характера, резкая слабость, потливость, головная боль через 15-20 минут после еды, урчание, профузный понос. Утром 16.04.2010 года больная обратилась в МРКБ и была госпитализирована на лечение.
Храмова М.А. родилась в 1958 году в с. Малое Маресьево в полной семье, вторым по счёту ребёнком. Вскармливание было грудное. Росла и развивалась наравне со сверстниками. В 7 лет пошла в школу. Окончила 10 классов. Училась удовлетворительно. После окончания школы начала работать на заводе "Лисма", рабочей.
Усвия труда: рабочий день 10 часов, тяжёлая физическая нагрузка. Питание было не регулярное, часто в сухомятку, недостаток в пище овощей, мяса, молочных продуктов отрицает.
Перенесённые заболевания: грипп, корь, скарлатина,
воспаление лёгких.
Операции: в 2003 году резекция желудка по Бильрот 1.
Семейное положение: замужем, имеет двоих детей.
Первая менструация наступила в 13 лет, дальнейшие менструации были регулярные, безболезненные, умеренные, продолжительностью 5 дней, С 49 лет наступил климактерический период, прекращение сопровождалось приливами жара к лицу, потливостью, головными болями. Беременностей 7: родов 2; выкидыш 1; абортов 4.
Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, сифилис, злокачественные опухоли, психические заболевания - отрицает. Контакта с лихорадящими больными и ВИЧ-инфицированными не имела, в жаркие страны не выезжала.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не производили.
Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию (крапивница) на симтомицин. На запахи, пищевые продукты, химические вещества. Аллергические реакции отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки не употребляет, наркоманию отрицает. Кофе и чаем не злоупотребляет.
Питание: регулярное (6 - 7 раз в день), достаточное.
Количество употребляемой в течение дня жидкости равно 1 - 1,5л.
Физической культурой не занимается, соблюдает диету (стол 1), на воздухе бывает часто.
Общий осмотр.
Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, настроение спокойное. Общий вид соответствует возрасту. Конституционный тип - нормостеник.
Рост - 167 см; масса - 63кг; окружность груди - 90 см.
Кожные покровы, и видимые слизистые бледны, на ощупь обычные. Тургор удовлетворительный. Влажность кожных покровов обычная. Сыпи, трофических изменений, кровоизлияний, сосудистых изменений не обнаружено.
В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный
Подкожно жировая клетчатка развито слабо.
Отёки отсутствуют.
Лимфатические узлы (затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена.
Голова правильной формы, среднего размера. Лицо округлое, симметричное. Мимика сохранена, выражение лица спокойное.
Ширина глазной щели - умеренная. Экзофтальм или энофтальм не отмечены. Веки не отёчны, склеры обычные. Реакция зрачка на свет сохранена, содружественная.
Нос, ушные раковины без особенностей, сформированы правильно.
Шея правильной формы, средней длины. Щитовидная железа обычной формы. Ногти не изменены, блестящие, без исчерченности.
Волосы средней густоты; очагов алопеции нет. Выраженность оволосение среднее, соответствует женскому типу.
Конечности симметричны и пропорциональны по отношению к другим частям тела. Варикозное расширение вен не отмечено.
Позвоночник не искривлён. Болезненности при движении нет.
Суставы нормальной конфигурации, болезненность, хруст при движениях не определяются.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела, тонус сниженный, болезненности при пальпации нет.
Дыхательная система.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормальная, нормостенического типа. деформаций грудной клетки нет. Обе половины грудной клетки симметричны. Искривления грудной части позвоночника не выявлено. Межрёберные промежутки не выражены. Ключицы и лопатки находятся на одинаковом уровне, надключичные ямки одинаково развиты, В акте дыхания одинаково участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания грудной, частота дыхания 18 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Носовое дыхание не затруднено. Одышки и удушья нет. Наличия сосудистых эктазий, цианоза не выявлено.
Пальпация.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание выражено умеренно и симметрично справа и слева грудной клетки. Рёбра ровные, безболезненные, ощущения трения плевры нет.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки по всем легочным полям выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия. Высота стояния обоих верхушек лёгких спереди на З см выше ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5см.
Нижние границы лёгких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Vмежреберъе | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VlI ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | Vlllpebpo | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | I X ребро | I X ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток X1грудного позвонка | Остистый отросток X1грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких по среднеключичной линии равна 4 см с обеих сторон.
Аускультация.
Аускулътативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры неопределяются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца, надчревная пульсация - не выявлено. Симптом 'кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. "Воротник Стокса" отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация.
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Верхушечный толчок высокий, резистентный, умеренной силы. Дрожание в области сердца не определяется. Видимой пульсации сонных артерий, в ярёмной ямке, на конечностях, в области 2 межреберья по краям грудины не определяется. Симптом Мюссе не наблюдается. Палъпаторно область сердца безболезненна.
Пульс на лучевых артериях симметричный, правильного ритма, твёрдый, напряжённый, дефицита пульса нет, сосудистая стенка упругая, эластичная. Частота пульса соответствует ЧСС = 74 уд. /мин.
Перкуссия.