1. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Год рождения: 1971 год
Национальность: белоруска
Место работы: ЛП – 2, Барановичский пассажирский участок, комплектовщица
Производственные и бытовые вредности: отсутствуют
Семейное положение: замужем
Адрес: г. Гродно
Дата поступления: 21.03.2010
2. Краткие жалобы
На момент поступления больная предъявляла жалобы на периодические боли в левой подвздошной области тянущего характера.
На момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли в области послеоперационной раны, чувство дискомфорта в области дренажной трубки, повышение температуры тела до 37,50 С.
3. Анамнез функций
а) менструальная функция: менструации с 18 лет, установились сразу, продолжительностью 3–5 дней, через каждые 30 дней. Менструации необильные, безболезненные. До начала, после начала половой жизни, после родов никаких изменений в характере менструаций не отмечает. Последние менструации 6.02.2010
б) секреторная функция: бели отсутствуют.
в) половая функция: начало половой жизни в 20 лет. Замужем. Либидо, оргазм присутствуют. Половая жизнь регулярная. Случайные половые связи отрицает. В период с 1992 года по 2002 год стояла внутриматочная спираль.
г) детородная функция: было 3 беременности, 2 закончились родами, 1 – абортом. Первая беременность протекала тяжело, сопровождалась тяжелым гестозом, неоднократно была угроза прерывания беременности. В связи с первичной слабостью родовых сил, роды закончились операцией кесарево сечение. Вторая беременность протекала нормально, закончилась также выполнением операции кесарево сечение. Последняя беременность закончилась абортом 2 февраля 2010 года по медицинским показаниям.
д) функции смежных органов: мочевая система: частота мочеиспускания – 3–4 раза в день, болезненности, рези не отмечает. Цвет мочи соломенно-желтый, примеси крови в моче нет, диурез в норме. Кишечник: частота стула 1 раз в день, болезненности, поносов, запоров, кровотечений нет.
4. Анамнез жизни
Родилась 3 августа 1971 года в д. Сидовичи Гродненского района в семье рабочих. Была вторым ребенком, есть старший брат. Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком матери. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. В детстве болела простудными заболеваниями. В школу пошла в 6 лет, не отставала в умственном и физическом развитии от сверстников. После окончания школы поступила в СПТУ-141 г. Гродно.
В 1991 году вышла замуж. С 1991 года проживает в г. Гродно. С 1995 года и до сегодняшнего дня работает комплектовщицей в ЛП-2 «Барановичский пассажирский участок».
Проживает с семьей в 3-х комнатной квартире с удобствами. Питается 3 раза в день, 1-ые блюда, овощи и фрукты в рационе присутствуют регулярно.
С 13 лет страдает хроническим гастритом, принимает омепразол. С 15 болеет мочекаменной болезнью. На протяжении последних 5 лет страдает артериальной гипертензией, принимает периодически эналаприл 5 мг. Перенесла 2 операции кесарево сечения в 1991 году и 2002 году. В 1991 году было выполнено переливание крови, реакций не отмечалось. Болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания больная отрицает.
Наследственность отягощена: бабушка по материнской линии умерла от рака желудка, мама умерла от инфаркта миокарда
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде отека Квинке на анальгин.
5. Анамнез данного заболевания
Считает себя больной с октября 2009, когда впервые на профилактическом осмотре было выявлено объемное образование в левом яичнике. В декабре 2009 года было выполнено УЗИ органов малого таза, которое подтвердило наличие жидкостного образования в левом яичнике. Был выставлен диагноз: «Киста левого яичника». 21.03.2010 года поступила в гинекологическое отделение ГКБ №4 г. Гродно для планового оперативного лечения.
6. Объективное исследование
а) общие данные наружного исследования: рост – 164 см, вес – 102 кг, конституция гиперстеническая. Положение тела пассивное, кожа бледно-розовая. Склеры, слизистые чистые. Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, мышцы, скелет без видимой патологии; зев чистый, розового цвета, язык обложен у корня серым налетом.
б) ориентировочное исследование нервной системы: дермографизм красный, нестойкий, разлитой, зрачковый рефлекс в норме, выражение лица обычное, состояние психики без особенностей.
в) органы грудной клетки: сердце – тоны ритмичные, приглушенные, пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, АД 95/60; легкие – при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной звук, границы легких в пределах нормы, при аускультации выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью, хрипов нет; грудные железы – правильной формы, при пальпации безболезненные, узлы и уплотнения не пальпируются, околососковые ореолы без особенностей, соски цилиндрической формы, выпуклые.
г) желудочно-кишечный тракт: живот не вздут, округлой формы, при пальпации болезненный в области послеоперационной раны. При поверхностной и глубокой пальпации по методу Образцова – Стражеско патологии со стороны желудка, печени, кишечника не выявлено, селезенка не пальпируется.
д) мочевая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружное отверстие мочеиспускательного канала и отверстия парауретральных желез без особенностей.
7. Гинекологическое исследование
а) Наружный осмотр. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Состояние уретры и парауретральных ходов без особенностей. Бортолиниевы железы не пальпируются. Большие половые губы прикрывают малые. При раздвигании половой щели слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
б) Исследование с помощью влагалищных зеркал: влагалище узкое, слизистая бледная, складчатость выражена удовлетворительно, разрастаний, рубцов нет. Шейка матки цилиндрической формы, зев в виде кружочка, канал шейки матки закрыт. Выделения слизистого характера.
в) Бимануальное исследование. Влагалище свободное. Своды влагалища глубокие. Тело матки находится в положении anteflexio, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Шейка матки чистая. Шейка матки цилиндрической формы. Канал закрыт. Правый придаток – нормальных размеров, однородной структуры. Слева пальпируется образование жидко-эластической консистенции, чувствительное при пальпации, размером 6,0×8,0 см.
8. Лабораторные и инструментальные методы исследования
1. УЗИ от 17.02.2010
Матка: в положении anteflexio. Размеры 53×46×56 мм. Контуры четкие, ровные, структура однородная. Полость матки не расширена. Отражение от эндометрия умеренное. М-эхо – 6 мм.
Яичники: правый – 32×20 мм, мелкофолликулярной структуры. В области проекции левого яичника лоцируется объемное образование размером 83×54 мм, состоящее из неоднородной гиперэхогенной структуры, в нижнем полюсе из жидкостного компонента с гиперэхогенной исчерченостью.
2. Исследование отделяемого мочеполовых органов от 21.03.2010:
Уретра:
Эпителиальные клетки – 20
Лейкоциты – 30–40
Бактериальная флора – палочки, кокки
Дрожжеподобные грибы – есть
Слизь – нет
Внутриклеточные и внеклеточные Гр(–) диплококки – не обнаружены
Трихомонады – не обнаружены
Цервикальный канал:
Эпителиальные клетки – 20
Лейкоциты – 30–40
Бактериальная флора – палочки, кокки
Дрожжеподобные грибы – есть
Слизь – нет
Внутриклеточные и внеклеточные Гр(–) диплококки – не обнаружены
Трихомонады – не обнаружены
«Ключевые клетки» – не обнаружены
3. Общий анализ крови от 22.03.2010
Эритроциты – 3,49×1012/л
Hb – 112,5 г/л
Лейкоциты – 4,0×109/л
эозинофилы – 3%
палочкоядерные – 1%
сегментоядерные – 49%
лимфоциты – 40%
моноциты – 7%
СОЭ – 9 мм/ч
4. Общий анализ мочи от 22.03.2010:
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1018
Прозрачность – прозрачная
Белок – нет
Сахар – отрицательный
Лейкоциты – 0–2 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 1–3 в поле зрения
5. Биохимический анализ крови от 22.03.2010
Общий белок – 72,3 г/л
Билирубин общий – 10,4 мкмоль/л
Мочевина – 3,7 ммоль/л
Калий – 4,76 ммоль/л
Натрий – 144,4 ммоль/л
Хлориды – 111,1 ммоль/л
6. Коагулограмма от 22.03.2010
ПТИ – 0,88
Фибриноген – 2,5 г/л
Ht – 0,36
7. Группа крови 0 (I), резус-фактор – положительный
8. Направление на цитологическое исследование от 22.03.2010:
Материал взят из цервикального канала
Заключение: атипичные клетки не обнаружены
9. Электрокардиограмма от 22.03.2010:
Заключение: Ритм синусовый. Электрическая ось сердца – норма. Частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Выраженные изменения в миокарде верхушки и нижней стенки левого желудочка.
10. Общий анализ крови от 26.03.2010:
Эритроциты – 3,78×1012/л
Hb – 120,8 г/л
Лейкоциты – 4,2× 109/л
эозинофилы – 1%
сегментоядерные – 69%
лимфоциты – 24%
моноциты – 6%
СОЭ – 31 мм/ч
11. Общий анализ мочи от 24.03.2010:
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1021
Прозрачность – мутная
Белок – 0,331 г./л
Сахар – отрицательный
Эпителиальные клетки – 1–2 в поле зрения
Лейкоциты – 4–5 в поле зрения
Эритроциты – редким слоем
Ураты +
Слизь ++
12. Гистологическое исследование:
Ткань яичника – дермоидная киста и мелкие фолликулярные кисты.
9. Предварительный диагноз
Киста левого яичника
10. Дифференциальный диагноз
Кисту яичника необходимо дифференцировать с кистомой яичника и раком яичников, так как данные заболевания имеют сходные признаки.
Дифференциальная диагностика кисты яичника с кистомой яичника: сходные признаки:
- чаще возникают у женщин 40–45 лет,
- длительно протекают бессимптомно,
- могут возникать жалобы на тупые, ноющие боли в проекции пораженного яичника,