Чтобы учесть двигательную активность и стрессовый фактор болезни, полученный результат умножают на коэффициент метаболической активности и/или используют расчетное уравнение:
ИРЭ = ОО х ФА х ФП х ТФ,
где ИРЭ — истинный расход энергии, ФА — фактор активности, ФП — фактор повреждения, ТФ — температурный фактор.
III. Потребность в белке
1. Рассчитывается на основе фактического веса и составляет от 1,0 до 2,0 г/кг/сут. Показатель может быть индивидуально уточнен путем умножения 1,0 г/кг/сут на показатель метаболической активности данного больного.
2. Наиболее точный метод основан на исследовании азотистого баланса. Азотистый баланс = N поступления—N потери.
Азот потерь состоит из общего азота, выделяемого с мочой, через кожу, волосы и кал. Общий азот мочи рассчитывают через определение мочевины в суточной моче, где азот мочевины составляет 80 % от общего азота мочи.
Общий азот мочи = N (мочевина мочи, г) х 0,466 х 1,25.
К полученной величине следует прибавить 6 г азота (4 г на добавочные потери белка через кожу, волосы и кал и 2 г для достижения положительного азотистого баланса).
Виды парентерального питания:
I. По объему парентеральное питание подразделяют на полное, вспомогательное и частичное.
• Полное парентеральное питание (ППП) подразумевает внутривенное введение всех питательных компонентов (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества) в количествах, полностью покрывающих потребности организма. • Вспомогательное парентеральное питание (ВПП) подразумевает введение всех питательных компонентов в количествах, дополняющих получение их естественным путем. • Частичное парентеральное питание (ЧПП) применяется для краткосрочной поддержки организма (не более 7-10 дней) и включает отдельные питательные компоненты.
II. В зависимости от пути доставки питательных компонентов различают: • центральное ПП — через магистральные сосуды;
• периферическое ПП — через периферические вены.
Показаниями для ПП служат все клинические состояния, связанные с органическими или функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.
• ишемия кишечника после операций на желудочно-кишечном тракте;
• осложнения после операций на желудочно-кишечном тракте (несостоятельность анастомозов, кишечные фистулы, гнойно-септические осложнения)
• состояния после обширных резекций кишечника (синдром «короткой петли»);
• заболевания пищевода и желудка, связанные с нарушением доставки пищи, ее переваривания и всасывания (болезнь Крона и другие формы колитов, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.);
• непроходимость кишечника различной этиологии;
• коматозные состояния, связанные с нарушением акта глотания;
• острые кишечные инфекции;
• выраженный гиперметаболизм, связанный со значительными потерями белка (например у больных с травмами и ожогами даже в тех случаях, когда возможно обычное питание);
· сепсис;
· онкологические заболевания (период подготовки к операции, лучевая и химиотерапия);
· ранний период после больших внебрюшинных операций;
• гнойно-септические осложнения;
• дистрофия и кахексия любого генеза;
• патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени; • хроническая почечная недостаточность;
• хронические воспалительные процессы.
Противопоказания для проведения ПП:
• нестабильная гемодинамика (гиповолемия, кардиогенный или септический шок);
• тяжелый отек легких;
• анурия (без диализа);
• дегидратация и гипергидратация;
• гипоксия; • нарушения электролитного обмена, осмолярности, кислотно-щелочного состояния;
• выраженные метаболические расстройства.
Питательные среды для парентерального питания:
1. Компоненты белкового питания
Коллоидные белки (альбумин, протеин, плазма) не являются препаратами белкового питания Компонентами, обеспечивающими пациента пластическим материалом, являются растворы аминокислот.
Различают несколько специфических групп таких растворов.
• Растворы общего типа.
• Растворы, используемые при заболевании почек.
• Растворы, используемые при заболевании печени.
• Растворы для детского парентерального питания.
• Растворы аминокислот с высоким содержанием глютамина.
2. Углеводы Глюкоза (декстроза) является одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП. Роль ее в метаболических процессах, происходящих в организме весьма велика: • незаменимый субстрат для ЦНС;
• один из основных поставщиков энергии (40-50 %);
• построение клеточных субстанций, клеток крови;
• активный компонент для работы надпочечников.
Минимальная суточная доза глюкозы составляет 200-300 г (2—4 г/кг). Только для работы мозга и покрытия облигатных потребностей организма требуется 100-150 г глюкозы. Стандартная доза глюкозы при ПП 350 - 400 г, максимально допустимые дозы 5-6 г/кг/сут или 0,25 г/кг/час.
Для восполнения энергозатрат можно использовать различные концентрации раствора глюкозы: 5,10,20,40,50, 70 %.
В клиниках нашей страны, как правило, применяют 20 и 30 %-ные растворы глюкозы. При коротких курсах полного парентерального питания или при противопоказаниях к введению жира возможно использование более концентрированных растворов (40-50%). Однако следует помнить, что увеличение концентрации глюкозы ведёт к повышению осмолярности ее растворов.
3. Жиры
Наиболее эффективными энергетическими субстратами при ПП являются жировые эмульсии, что связано с высокой энергетической ценностью жира и его осмотической неактивностью. При отсутствии противопоказаний суточная доза жира 1-2 г/кг. Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот содержание жиров в дневном рационе должно составлять 2-4 % от общего количества калорий. Отсутствие жировых эмульсий в составе ППП приводит к развитию в течение 2 недель дефицита незаменимых жирных кислот. Клинические признаки дефицита развиваются через 6 недель.
4. Электролиты, микроэлементы, витамины
Существенными элементами ПП являются витамины, электролиты, микроэлементы, потребности в которых могут варьировать в зависимости от возникшей ситуации: характера заболевания, необходимости их восполнения, сопутствующей патологии или профилактики интоксикации. В большинстве случаев при адекватной калорийности ПП стандартные растворы электролитов, витаминов и микроэлементов обеспечивают их суточные потребности в организме.
Потребность в электролитах при парентеральном питании.
Общее количество микроэлементов в организме человека составляет всего 10 г, однако они играют существенную роль в метаболических процессах. Большинство микроэлементов являются кофакторами или катализаторами активности ферментов, что делает их необходимыми для оптимальной утилизации основных продуктов и сохранения нормальной функции тканей. В программу ПП микроэлементы вводят в виде специализированных добавок к растворам аминокислот или углеводов (1 доза в первый литр инфузируемых растворов). Одной из таких добавок является аддамель.
Протокол действий врача при назначении парентерального питания:
- оценка питательного и трофического статуса рольного, определение суточных потребностей больного в энергетических и пластических компонентах;
- определение противопоказаний для проведения ПП в целом или для его отдельных компонентов;
- на основании предыдущих действий выбор вида парентерального питания — полное, вспомогательное или частичное; исходя из необходимого вида ПП, выбор способа введения — центральное или периферическое;
- учитывая все предыдущие сведения, расчет схемы парентерального питания на сутки и определение приблизительной длительности проведения ПП;
в случае выбора полного парентерального питания или длительного курса введения питательных компонентов постановка катетера в центральные вены; - назначение обязательной схемы биохимического и гематологического контроля состояния боль
- коррекция деятельности жизненно важных систем организма — водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия,
- восполнение внутрисосудистого пространства по глобулярному и плазменному объемам, - ликвидация гипоксии;
- проведение собственно парентерального питания.
Правила проведения парентерального питания:
1. Аминокислотные растворы и растворы углеводов вводят параллельно, желательно через У-образный переходник.
2. Жировые эмульсии нельзя сочетать с растворами электролитов, аминокислот, лекарственных средств. Их вводят по отдельной системе.
3. Скорость введения:
• аминокислот — до 0,1 г/кг/час (20-ЗО кап/мин)
• глюкозы — до 0,5 г/кг/час (для 20 %-го раствора — 40 кап/мин, более
концентрированные растворы, а также детям — как можно медленнее)
• жиров — до 0,15 г/кг/час (10 %-ную жировую эмульсию — до 100 мл/час, 20 %-ную — не более 50 мл/час).
4. Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральную вену. 5. Вводимые растворы должны подогреваться до температуры тела (36-37°С). 6. Введение питательных растворов и переливание компонентов крови должны проводиться через разные системы.
7. Не использовать место введения питательных растворов для других внутривенных манипуляций.
Осложнения парентерального питания:
1. Технические:
• пневмоторакс,
• перфорация вены,
• пункция артерии,
• воздушная эмболия,
• катетерная эмболия,
• венозный тромбоз,
• перфорация миокарда,
• повреждение грудного лимфотического протока.
2. Септические — катетерный сепсис (5-6 % случаев), который характеризуется следующими признаками:
• клиническая картина сепсиса при отсутствии других причин для возникновения инфекции,
• рост идентичной флоры в пробе крови, взятой из катетера и из другой вены, внезапное нарушение толерантности к глюкозе,
• воспаление кожи в месте выхода катетера из вены,
• гипотензия, олигурия.
3. Метаболические (3-25 % случаев):
• гипо- и гипергликемия,
• нарушения электролитного баланса,
• повышение уровня азота мочевины крови,
• повышение уровня аминотрансфераз,
• холецистит (у больных длительное время находящихся на ПП),
• нарушение баланса липопротеинов (нельзя допускать концентрацию триглицеридов выше 10 г/л),
• обменные заболевания костей (у больных длительно получающих ПП),
• почечная недостаточность,
• замедленное опорожнение желудка, синдром быстрого насыщения, перенасыщение.