У пацієнток із субепітеліальним ендометріозом в овуляторну фазу ми спостерігали значне зниження концентрацій гонадотропних гормонів (ЛГ та ФСГ) порівняно зі здоровими жінками. Про відносну недостатність естрогенової фази менструального циклу свідчить також співвідношення ЛГ/ФСГ: у хворих Основної групи вона більша (3,8) порівняно із Контрольною групою (2,2).
Концентрація пролактину в хворих на субепітеліальний ендометріоз на
12-14-й день менструального циклу була також незначно підвищеною порівняно з жінками у Контрольній групі.
Найвираженіші зміни концентрацій гонадотропних гормонів у хворих із субепітеліальним ЕШМ ми виявили у прогестеронову фазу менструального циклу. Різниця у концентраціях ЛГ у здорових жінок і у хворих із ЕШМ (відповідно 10,12±0,27 ІU/L 17,38±1,52 ІU/L) має достовірні (р<0,05) значення. Ми також спостерігали підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ у пацієнток Основної групи порівняно з групою контролю (3,4 і 2,2 відповідно).
За нашими даними, у першу фазу менструального циклу відсутні достовірні зміни у продукції статевих гормонів. На 12-14-й день менструального циклу характерним для пацієнток із ЕШМ є достовірне зниження концентрації прогестерону (р<0,05). Про значний дефіцит прогестерону в хворих із субепітеліальним ЕШМ свідчить значна різниця у показниках співвідношення Е3/Пр між пацієнтками Контрольної й Основної груп (відповідно 169,3 і 303,2).
У прогестеронову фазу в хворих із субепітеліальним ЕШМ наявна абсолютна недостатність прогестерону (р<0,05) й підвищена продукція естрадіолу. Співвідношення Е2/Пр становить 16,9 у Контрольній групі і 101,1 в Основній групі пацієнток, що відповідає різниці між групами майже у 6 разів (табл. 1).
Таблиця 1
Концентрації статевих гормонів у сироватці крові на 21-24 дні менструального циклу
| Групи пацієнток | Естрадіол (пг/мл) | Прогестерон (нг/мл) | Е2/Пр |
| Контрольна (n=30)Основна (n=70) | 256,16±24,56551,88±38,47* | 15,12±0,17 5,46±0,82* | 16,9101,1 |
Примітка. * – відмінність показників достовірна порівняно з Контрольною групою (р<0,05).
Після вивчення стану гормонального гомеостазу ми вирішили визначити, як його зміни відбиваються на органах-мішенях (шийка матки, піхва) за показниками кольпоцитограми. У жінок із субепітеліальним ЕШМ виявлено помірне підвищення естрогенного насичення організму із збереженням нижчих, порівняно зі здоровими жінками, пікових концентрацій в середині менструального циклу. Зазначене підтверджено переважанням у мазках відсотка поверхневих клітин над проміжними і достатньо високими значеннями КПІ (відповідно за фазами – 2,9; 49,2; 4,2) та ІЕ (відповідно за фазами – 2,6; 26,5; 2,9) в усі фази менструального циклу.Таким чином, результати дослідження показників кольпоцитограми у хворих на ЕШМ підтверджують, що у даних пацієнток формуються зміни показників гормональної насиченості органів-мішеней, а саме – у слизовій оболонці піхви.
Виявлені нами порушення синтезу гонадотропних та статевих гормонів, зміни гормональної насиченості епітелію піхви як органа-мішені були підставою для подальших досліджень. Напрямки досліджень, які ми визначили, – це вивчення мікробіоценозу піхви і стан місцевого імунітету, оскільки стан цих систем безпосередньо пов’язаний із гормональним гомеостазом організму й органа-мішені – слизової піхви.
Результати дослідження місцевого імунітету (табл. 2) показали, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ наявні порушення місцевого гуморального імунітету, які проявляються зниженням концентрацій IgIg класів A, G і sIgA у фазі секреції. Різниця у концентраціях IgIg классів G і sIgA порівняно із здоровими жінками набуває достовірних значень. Ці зміни є наслідком відносної гіперестрогенії й прогестеронової недостатності у секреторну фазу циклу. Зниження показників місцевого гуморального імунітету є фактором підвищеного ризику виникнення запальних процесів піхви у хворих із субепітеліальним ЕШМ.
Таблиця 2
Концентрація IgIg (г/л) у цервікальному секреті здоровихжінок
і пацієнток із ЕШМ (М±м)
| КласIgIg | Фаза циклу | |||||
| Проліферативна | Овуляторна | Секреторна | ||||
| Контрольn=30 | Основна групаn=30 | Контрольn=30 | Основна групаN=30 | Контрольn=30 | Основна групаn=30 | |
| Ig A | 0.06±0.01 | 0.05±0.05 | 0.04±0.01 | 0.04±0.08 | 0.08±0.01 | 0.04±0.04 |
| Ig M | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Ig G | 0.55 ± 0.05 | 0.61±0.05 | 0.05±0.01 | 0.04±0.01 | 0.46±0.03 | 0.05±0.01٭ |
| sIgA | 0.4 ± 0.05 | 0.36±0.03 | 0.37±0.04 | 0.31±0.01 | 0.62±0.06 | 0.31±0.01٭ |
Примітка. ٭ – різниця показників у Контрольній та I-й групах достовірна (p<0,05)
За даними наукових досліджень, порушення гормонального гомеостазу спричиняють порушення у піхвовій екосистемі жінок (Е.В.Коханевич, 2000; А.Г.Карнацька та співавт., 2002). Результати наших досліджень підтверджують ці твердження і вказують на те, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ ці порушення проявляються підвищенням випадків інфікування хворих мікробними асоціаціями з перевагою анаеробних мікроорганізмів у 56,7% хворих і зниженням виявлення мікроорганізмів, які формують нормальну мікрофлору (Lactobacillus species знайдені нами у 60% хворих, а Bifidobacterium species були виявлені в 33,3% випадків).
На нашу думку, цей факт необхідно враховувати під час підготовки хворих до лікування патології шийки матки. Передопераційне мікробіологічне обстеження піхвових виділень, адекватна санація і відновлення нормального стану екосистеми піхви сприятиме неускладненому перебігу післяопераційного періоду й сприятливішим віддаленим наслідкам лікування патології шийки матки.
Морфологічні та імуногістохімічні дослідження біоптатів уражених тканин, на думку дослідників (В.Д.Самуилов, и соавт., 2000; И.С.Сидорова и соавт., 2002; W.P.Drowski et al., 2001), можуть свідчити про глибинні патогенетичні причини захворювання, зокрема й у разі ендометріозу. Тому ми звернули увагу саме на стан факторів системи апоптозу та онкомаркерів у шийці матки під час субепітеліального ЕШМ.
Аналіз отриманих даних вказує на те, що ЕШМ притаманні лімфоцитарна інфільтрація навколо вогнищ ендометріозу, склероз навколишньої строми й порушення кровообігу в ділянках, уражених ендометріозом. Серед гістохімічних маркерів особливу увагу слід звернути на зниження експресії рецепторів апоптозу Fas (Apo-1/CD95) у хворих із субепітеліальним ендометріозом (I група) і дисплазіями шийки матки (II група). Зниження експресії рецепторів апоптозу є причиною зниження елімінації пошкоджених клітин епітелію шийки матки, що спричиняє їх надлишкове накопичення й проліферацію.
На нашу думку, подальші поглиблені дослідження патогенезу захворювання, й зокрема механізмів регуляції апоптозу, можуть сприяти розумінню патологічних станів репродуктивної системи, що, у свою чергу, може стати могутньою терапевтичною стратегією майбутнього в плані впливу на патогенетичному шляху ендометріозу на клітинному і субклітинному рівнях. Такі дослідження допоможуть відкрити нові перспективи в розширенні лікувальної тактики й оцінці її ефективності, тобто наблизитися до розв’язання найважчих завдань етіологічного розуміння ендометріозу і можливостей його профілактики.
Клінічна практика потребує вдосконалення методів лікування хворих із субепітеліальним ЕШМ (Л.В.Адамян, Е.Л.Яроцкая 2002; В.И.Грищенко, И.Н.Щербина, 2003), тому ми вважали за доцільне застосувати два сучасних методи лікування (кріо- і лазерна терапія) і порівняти їхню клінічну і лабораторну ефективність.
Для профілактики рецидивів субепітеліального ЕШМ у післяопераційному періоді пропонують застосовувати гестагени у безперервному режимі протягом 6 місяців, за поширених форм або множинних уражень – антигонадотропіни (О.А.Пересада, 2001; Е.В.Коханевич, 2003). Успішно застосовували також лазерну вапоризацію ендометриоїдних гетеротопій шийки матки в сполученні з прийомом марвелону й Т-активіну (Е.В.Коханевич, 2000; В.И.Грищенко и соавт., 2001). Ми вважали за доцільне зі вказаною метою застосовувати інтравагітально натуральний мікронізований прогестерон (Утрожестан) безперервно протягом 3-х місяців.
У процесі догляду за хворими із субепітеліальним ЕШМ у післяопераційному періоді ми намагалися визначити індівідуально-оптимальний метод лікування залежно від даних передопераційного обстеження.
За результатами післяопераційного УЗС тканин матки через 3 і 6 місяців після кріо- і лазерної терапії ЕШМ ми не виявили ознак негативного впливу застосованих методів на показники, що вивчалися. Разом із тим, уваги потребують позитивні зрушення наступних УЗ ознак через 6 місяців після кріохірургічного лікування ЕШМ порівняно з показниками до лікування:
·зменшення частоти визначення М-еха з 47,0% до 38,0%;
·зменшення асиметрії товщини передньої й задньої стінок матки з 0,87±0,33 до 0,95±0,51;
·зменшення відсотка (з 82,0% до 72,0%) реєстрації гіпо- і анехогенних структур у міометрії.
Можна припустити, що виявлені нами тенденції до покращення визначених показників можуть бути результатом загального впливу кріохірургічного методу лікування на жіночий організм. Це підтверджується тим, що пацієнтки у I-й і II-й групах різнилися лише застосованою для лікування хірургічною енергією – кріо- (I група) і лазерна (II група) терапія.
За результатами наших досліджень, через 6 місяців після кріохірургічного і лазерного лікування ЕШМ у комплексі з прийомом мікронізованого натурального прогестерону протягом 3-х місяців спостерігають тенденцію (р>0,05) до нормалізації продукції гонадотропних гормонів (табл. 3) і значне (р<0,05) покращення продукції статевих гормонів (табл. 4). Слід також враховувати, що сприятливіші результати нормалізації синтезу статевих гормонів отримують після лазерної терапії субепітеліального ЕШМ порівняно з кріотерапією.