Кетонемия также сопровождается определенными клиническими проявлениями. Диссоциация водородных ионов из циркулирующих кетоновых тел приводит к развитию ацидоза и падению концентрации сывороточных бикарбонатов. Часть кетоновых тел окисляется до ацетона — нейтральной, растворимой и летучей субстанции, обусловливающей характерный фруктовый запах при дыхании больного с ДКА. Может иметь место гепатомегалия вследствие накопления жира в печени; с прекращением кетогенеза она исчезает.
Ацидоз имеет иные клинические проявления. Часто наблюдается компенсаторная гипервентиляция. Обмен ионов водорода на ионы калия через внутриклеточную мембрану частично способствует повышению содержания калия в сыворотке крови у больных с ДКА. Ацидоз может привести к расширению периферических сосудов и сосудистому коллапсу.
Некоторые клинические проявления, наблюдаемые при ДКА, не имеют четкого объяснения. Отсутствует явная корреляция между степенью нарушения сознания больного и выраженностью кетонемии, гипергликемии, электролитного дисбаланса или ацидоза. Наиболее очевидна корреляция с осмолярностью сыворотки. Определенная степень расстройства сознания или кома более вероятна при осмолярности сыворотки выше 340 мОсм/кг.
Часто предъявляются жалобы на тошноту, рвоту и боли в животе. Причина указанных расстройств не совсем ясна. Могут отмечаться расширение желудка, паралитический илеус и пальпаторная болезненность живота. Хотя в результате кетоацидоза может развиться панкреатит, его диагностика затруднена, поскольку активность сывороточной амилазы и амилазный клиренс могут быть повышенными при обоих состояниях. Конечно, может наблюдаться и обратное: острый воспалительный или геморрагический панкреатит приводит к кетоацидозу. Абдоминальные симптомы и признаки, как правило, исчезают с разрешением кетоацидоза; для исключения серьезной абдоминальной патологии необходимо тщательное повторное обследование больного.
Наконец, мало понятна упорная нормотерапия при ДКА. Только у 10 % больных отмечается повышенная температура тела, несмотря на то, что провоцирующим фактором ДКА чаще всего является инфекция. Отсутствие повышения температуры может маскировать наличие предшествующей инфекции. Следовательно, необходим активный поиск инфекции вне зависимости от температуры у больного.
Диабетический кетоацидоз может развиться быстро или в течение нескольких дней. Если больной в состоянии обеспечить адекватное потребление жидкости и солей, то может развиться состояние компенсаторного кетоза. На ранних стадиях кетоацидоза или при возникновении тошноты и рвоты больной может уменьшить или пропустить введение инсулина, что ускорит развитие тяжелого ДКА. В типичных случаях у больного отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, исхудание, дегидратация, гипотензия, тахикардия, гипервентиляция или дыхание Куссмауля, а также запах ацетона при дыхании.
4. Лабораторные данные
Лабораторные аномалии, всегда присутствующие при ДКА, включают повышенный уровень глюкозы крови, бета-гидроксибутирата и ацетоацетата. Соответственно часто наблюдаются глюкозурия и кетонурия. В связи с метаболическим ацидозом при респираторной компенсации отмечаются снижение рН крови, низкий уровень сывороточных бикарбонатов и уменьшение РС02.
Содержание натрия в сыворотке крови не отличается постоянством. Вода теряется в большем количестве, чем растворенные в ней вещества, поэтому даже при низком содержании натрия в крови у больного отмечается гипертоническое состояние. Сывороточный уровень калия поначалу повышается или остается нормальным, но по мере коррекции ацидоза он снижается вследствие перемещения калия внутрь. В случае сильной рвоты сывороточный уровень хлоридов может быть низким. В связи с кетонемией имеет место ацидоз, обусловленный увеличением дефицита в системе анионов.
Диагноз ДКА следует заподозрить на основании описанных выше клинических проявлений. Подтверждающие диагноз лабораторные данные включают повышение сахара крови (более 300 мг/дл), снижение бикарбонатов (менее 15 мЭкв/л), содержание ацетона в сыворотке больше, чем при разведении 2:1, и рН менее 7.3. Следует взять венозную кровь для проведения полного клинического исследования и определения уровня сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, фосфора и ацетона. Должна быть получена и артериальная кровь для измерения рН и СО2, а также напряжения кислорода. Необходимо проведение анализа мочи и рентгенографии грудной клетки для исключения инфекционного поражения легких, а также ЭКГ для выявления изменений, обусловленных острым инфарктом миокарда и гиперкалиемией.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз метаболических причинных факторов коматозного состояния у больного диабетом включает гипогликемическую кому, некетотическую гиперосмолярную кому, алкогольный кетоацидоз и молочнокислый ацидоз. Все эти состояния носят жизнеугрожающий характер и требуют быстрого распознавания и лечения.
Быстрая и достаточно точная дифференциальная диагностика указанных состояний может быть проведена в ОНП. Результаты анализа газов крови могут быть получены уже через несколько минут; следовательно, ацидоз, если он присутствует, будет подтвержден. В ожидании других лабораторных данных можно провести тестирование капли крови на сахар и кетоновые тела.
В настоящее время выпускается ряд реагентных тест-полосок для определения уровня глюкозы в крови. Изменение цвета полоски оценивается визуально при использовании специальной цветовой шкалы или же с помощью рефлектометра. Визуальная оценка тест-полоски может быть лишь качественной, но не количественной, однако этот метод позволяет надежно отличить гипергликемический и гипогликемический уровни глюкозы. Полуколичественная оценка сывороточных кетонов может производиться при тестировании капли крови на таблетке, пропитанной нитропруссидом. Следует помнить, что реакция с нитропруссидом позволяет определить ацетоацетат, но не бета-гидроксибутират. Этот тест может неправильно оцениваться, если большинство сывороточных кетоновых тел находится в форме бета-гидроксибутирата. Кроме того, при ДКА может одновременно иметь место молочнокислый ацидоз. Может быть показано измерение сывороточного уровня лактата для определения вклада молочной кислоты в метаболический ацидоз. Наконец, при смешанных нарушениях кислотно-щелочного равновесия рН крови может неточно отражать степень ацидоза. Исследование анионного состава крови может помочь в идентификации неизмеренных кислот.
5. Лечение
После подтверждения диагноза ДКА лечение должно быть начато без промедления. Специфическими целями этого лечения являются регидратация и восстановление адекватного внутрисосудистого объема, коррекция электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, устранение метаболических последствий дефицита инсулина и предупреждение осложнений лечения. Необходимо предусмотреть и соответствующую коррекцию (или устранение) провоцирующего фактора ДКА.
Предлагаются различные методы лечения ДКА. Независимо от используемых методов необходим частый контроль эффективности терапии. Уровень глюкозы, кетоновые тела, калий и СО2 определяются каждые 1—2 часа до полного восстановления нормального состояния. Рекомендуется постоянная регистрация на перфоленте жизненно важных показателей, степени расстройства сознания, всего, что принимается и выделяется больным, терапевтические мероприятия и биохимические показатели крови. Полное купирование гипергликемии и кетонемии обычно требует от 8 до 16 часов.
Применение жидкостей
Наиболее важным начальным этапом лечения ДКА является быстрое введение жидкости. Дефицит воды у среднего больного при ДКА составляет 5—10 л, а дефицит натрия — 450— 500 мЭкв. Наиболее часто рекомендуемой жидкостью для начальной регидратации является физиологический раствор, даже в случае гиперосмолярности экстрацеллюлярной жидкости у больного. Правда, физиологический раствор не обеспечивает наличия "свободной воды" для коррекции внутриклеточной дегидратации, но он препятствует слишком быстрому падению экстрацеллюлярной осмолярности и избыточному поступлению воды в ЦНС. Некоторые авторы предпочитают поочередное введение нормального и полунормального физиологического раствора. Другие же рекомендуют применять полунормальный физиологический раствор с добавлением достаточного количества бикарбоната для получения слегка гипотонического раствора; данная жидкостная комбинация особенно целесообразна у больных с тяжелым ацидозом.
Первый литр жидкости вводится быстро, обычно в течение получаса. В первые 3—4 часа может потребоваться от 3 до 5 л жидкости. После вливания жидкости и перед применением каких-либо лекарственных препаратов уровень глюкозы в крови и концентрация кетоновых тел снижаются. С регидратацией восстанавливается перфузия тканей, что повышает эффективность инсулина; почечный кровоток возрастает, обеспечивая экскрецию кетоновых тел.
После начального замещения внутрисосудистого объема или при сывороточной концентрации натрия 155 мЭкв/л вливаемую жидкость следует заменить гипотоническим раствором. Во время замещения жидкости у пожилых пациентов и у больных с известным заболеванием сердца необходим контроль центрального венозного давления.
Бикарбонат
Бикарбонат натрия применяется для коррекции негативных эффектов ацидоза. При рН 7,0 могут возникнуть периферическая вазодилатация, уменьшение сердечного выброса и снижение артериального давления. При тяжелом ацидозе (рН менее 6,8) могут наблюдаться респираторная депрессия и угнетение функций ЦНС.