Введение бикарбоната натрия должно осуществляться с особой осторожностью, поскольку опасность избыточного ощелачивания может превысить потенциальную эффективность лечения. Наблюдаемые осложнения включают парадоксальный ацидоз спинномозговой жидкости, гипокалиемию, нарушение диссоциации оксигемоглобина, рикошетный алкалоз и перегрузку натрием.
Установлено, что ацидоз СМЖ пагубно влияет на функцию мозга. Системный ацидоз сам по себе не вызывает ментальной аберрации до тех пор, пока СМЖ защищена от резких изменений рН. При введении бикарбоната натрия в больших дозах потеря СО2 уменьшается, а экстрацеллюлярная жидкость и содержание СО2 и бикарбоната увеличиваются. СО2 свободно диффундирует через гематоэнцефалический барьер, диффузия же бикарбоната в СМЖ происходит значительно медленнее. Разница в скорости поступления в СМЖ названных компонентов приводит к увеличению содержания в СМЖ угольной кислоты, падению в ней рН и парадоксальному ацидозу СМЖ.
Введение щелочи вызывает перемещение калия внутрь клеток. У больного, уже имевшего дефицит общего калия, это приводит к опасной гипокалиемии. При ацидозе кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается вправо, что облегчает высвобождение кислорода на тканевом уровне. Этот положительный эффект ацидоза прекращается при быстрой нормализации рН крови. Финальные осложнения избыточного введения бикарбоната натрия включают сверхкомпенсированный рикошетный алкалоз и перегрузку натрием.
В настоящее время рекомендуется применять бикарбонат натрия в умеренных количествах, т. е. 44—100 мЭкв при рН менее 7,0. Как показывают некоторые исследования, применение терапии бикарбонатами у больных с ДКА не дает положительного эффекта в отношении клинического восстановления и нормализации биохимических показателей даже при рН крови 6,9. Следует помнить, что образование ионов водорода прекращается при прекращении кетогенеза, избыточные водородные ионы удаляются из организма с мочой и через дыхательные пути и что метаболизм кетоновых тел приводит к эндогенной продукции щелочи.
Калий
Практически все больные с ДКА имеют дефицит общего калия организма. Этот дефицит создается недостатком инсулина, ацидозом, повышенным диурезом и частой рвотой. Дефицит общего калия колеблется в пределах от 400 до 1000 мЭкв (в среднем 5—10 мЭкв/кг). Он редко выявляется при начальном определении сывороточного уровня калия. Этот показатель обычно бывает нормальным или высоким вследствие дефицита жидкости в организме, снижения функции почек и обмена внутриклеточного калия на водород во время ацидоза. Гипока-лиемия в этих условиях служит индикатором тяжелого истощения запасов общего калия организма, что требует срочного (в ближайшие 24 часа) введения больших количеств калия для восполнения его потерь.
Целью заместительной терапии является поддержание нормальной внеклеточной концентрации калия на первом этапе лечения и восполнение внутриклеточного дефицита в течение ближайших дней или недель. Хорошо известно, что в начале лечения ДКА сывороточная концентрация калия падает. Это обусловлено разведением экстрацеллюлярной жидкости, коррекцией ацидоза, повышенной потерей калия с мочой, а также действием инсулина, способствующего возвращению калия в клетки. Если эти изменения происходят слишком быстро, то спровоцированная гипокалиемия может привести к фатальной сердечной аритмии, параличу дыхания и паралитическому илеусу. Этих осложнений удается избежать в случае учета патофизиологических особенностей ДКА и проведения частого контроля терапевтических эффектов.
Способность инсулина направлять калий в клетки прямо пропорциональна концентрации инсулина. Данное обстоятельство служит дополнительной поддержкой сторонникам методов низкодозовой инсулинотерапии. Такая терапия обеспечивает большую стабилизацию внеклеточной концентрации калия на ранних этапах лечения.
Раннее замещение калия в настоящее время является стандартным методом лечения. Некоторые авторы рекомендуют добавлять небольшое количество калия (20 мЭкв) к первоначально вводимой внутривенной жидкости. Другие же отдают предпочтение введению калия в первые 2 и 3 часа (когда начата инсулинотерапия) или после завершения восполнения объема циркулирующей крови. При наличии олигурии необходимо исследовать функцию почек и уменьшить замещение калия. Проводятся частые (каждые 1—2 часа) определения калия и ЭКГ-мониторинг для выявления изменений, отражающих концентрацию калия в крови. В первые 12—24 часа обычно требуется от 100 до 200 мЭкв калия. В отдельных случаях необходимо введение 500 мЭкв калия.
Инсулин
Отсутствие нормального физиологического действия инсулина из-за его дефицита обусловливает клинические и биохимические проявления ДКА. Восполнение недостающего инсулина необходимо для устранения гипергликемии и кетонемии и для восстановления нормального метаболического гомеостаза. Количество инсулина, необходимого для достижения целей лечения, частота его введения и пути введения широко обсуждались в литературе в последние годы. Следует подчеркнуть, что хорошее владение методикой лечения, постоянный контроль и внимание к мельчайшим деталям конкретной ситуации служат залогом успешного лечения ДКА. Количество инсулина и пути его введения имеют второстепенное значение.
Традиционно рекомендуется использование больших доз быстро действующего инсулина в зависимости от состояния сознания больного и степени кетонемии. Количество вводимого каждые 2—4 часа инсулина составляет 50—300 ЕД. В настоящее время ясно, что нормализация биохимических показателей при ДКА не требует высоких доз инсулина, что при их использовании чаще возникают такие осложнения, как гипогликемия и гипокалиемия.
Методы низкодозовой инсулинотерапии при ДКА, как правило, просты, безопасны и эффективны. Разработаны методы длительной инфузионной терапии, а также внутримышечного, подкожного и внутривенного введения болюсов инсулина.
Эти методы успешно применяются как у взрослых, так и у детей.
Основные аргументы против использования больших доз инсулина таковы: отсутствие необходимости в них; их меньшая физиологичность; более частые осложнения, чем при применении небольших доз. Установлено, что концентрация инсулина в крови от 20 до 200 мкЕД/мл обеспечивает торможение глюконеогенеза и липогенеза и стимулирует захват ионов калия периферическими тканями; при этом достигается максимальная скорость падения уровня сахара крови. При использовании больших доз уровень инсулина в крови достигает 250— 3000 мкЕД/мл, что намного превышает концентрацию, необходимую для максимального терапевтического эффекта. При длительной инфузии инсулина со скоростью 1 ЕД/ч его плазменная концентрация повышается на 20 мкЕД/мл. Соответственно введение 5 ЕД/ч создает терапевтическую концентрацию в 100 мкЕД/мл. Как правило, этот уровень вполне достаточен для достижения нормального метаболического гомеостаза.
Период полураспада инсулина при внутривенном введении составляет 4—5 минуты; эффективный биологический период полураспада на тканевом уровне не превышает 20—30 минут. Традиционная внутривенная терапия болюсами, вводимыми, каждые 2—4 часа не создает равномерного, непрерывного инсулинового эффекта.
Наконец, с использованием больших доз инсулина связано повышение частоты осложнений, включающих гипогликемию, гипокалиемию и нарушение осмотического равновесия. По данным большинства исследований, частота развития гипогликемии при инсулинотерапии высокими дозами составляет 25 %. При низкодозовой терапии частота гипогликемии практически нулевая. Что касается гипокалиемии, частота ее возникновения при лечении большими дозами инсулина составляет примерно 25 %, а при использовании низких доз — менее 5 %. Наконец, быстрое смещение уровня глюкозы при больших дозах инсулина чаше сопровождается нарушением осмотического равновесия с последующими осложнениями, такими как отек мозга. Более постепенный и равномерный инсулиновый эффект, достигаемый при низкодозовой терапии, позволяет избежать быстрого перемещения жидкости в организме и ассоциируется с меньшими осложнениями.
Все методы низкодозовой инсулинотерапии эффективны в устранении метаболических последствий дефицита инсулина. Все предлагаемые методы обладают определенными преимуществами, но наиболее благоприятный конечный результат отмечается при длительном внутривенном или внутримышечном введении инсулина.
При длительной инфузии небольших доз инсулина в течение часа вводятся 5—10 ЕД обычного инсулина. (Доза для детей — 0,1 ЕД/кг в час.) При инфузии действие инсулина начинается почти немедленно, поэтому предварительный болюс не требуется. Длительное введение инсулина обеспечивает поддержание стабильной эффективной концентрации в крови и большую гибкость в подборе адекватной дозы инсулина. При прекращении инфузии уже введенный инсулин быстро распадается, что позволяет точнее контролировать количество даваемого инсулина, чем при внутримышечном или подкожном введении.
Серьезные осложнения при длительной инфузии небольших доз инсулина редки, рсновным неудобством этого метода является необходимость использования инфузионной помпы, а также частый контроль, позволяющий удостовериться, что инсулин вводится в нужном количестве. Отдельный внутривенный доступ для инфузии инсулина желателен, но не является обязательным.
При невозможности обеспечения постоянного сестринского наблюдения за капельницей лучше использовать метод низкодозовой терапии инсулином, вводимым внутримышечно или подкожно. Основным недостатком этого метода (особенно при подкожном введении) является то обстоятельство, что абсорбция инсулина из места инъекции трудно предсказуема у больных с гипотензией и спазмом периферических сосудов. Трудно определяемая абсорбция может обусловить задержку в достижении адекватного уровня инсулина. Более того, замедление абсорбции может обусловить депонирование инсулина в месте инъекции, откуда он будет позднее всасываться, вызывая гипогликемию. Эти осложнения можно в значительной степени устранить, обеспечив адекватную гидратацию больному и используя небольшие (но достаточные) дозы инсулина для предотвращения его значительной аккумуляции.