ГОУ ВПО МЗ РФ Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии
Зав. кафедрой: профессор Лычев В.Г.
Преподаватель: Белова И.И.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клиническая история болезни
Пациент: ______________.______________
Клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический гастрит, диспепсический синдром, обострение.
Барнаул,2007
Паспортная часть
Ф.И.О: ______________.______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: г. ______________.
Место работы: ______________.
Дата поступления: 03.04.08.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический гастрит, диспепсический синдром, обострение.
Жалобы.
На боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту.
Аnamnesismorbi
Эпизодические боли в эпигастрии беспокоят в течение 6 месяцев. Принимал альмагель, гастал. С конца февраля боли стали носить интенсивный характер, беспокоили ежедневно. 13 февраля была проведена ФГДС – язва двенадцатиперстной кишки. По назначению врача принимал омепразол,альмагель.
13 марта контрольная ФГДС – язвенный дефект сохраняется, хотя болевой синдром уменьшился. Направлен для дальнейшего лечения и обследования в ГБ №12.
Аnamnesisvitae
Рос и развивался в нормальных бытовых и социальных условиях. От ровесников физически и умственно не отставал. Закончил среднюю школу, сейчас работает кузнецом в ОАО Барнаульский кузнечно-прессовый завод. Туберкулез,вирусный гепатит ,венерические заболевания отрицает .Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез не отягощен.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розового цвета, тургор и эластичность сохранены t=36.6 С. Подкожно –жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены , безболезненны, нормальной консистенции ,не спаяны.Телосложение правильное , конституция астеническая. Рост 172 см, вес 64кг.
Мышцы умеренно развиты, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не определяется.
Деформации костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны.
Грудная клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный, тип дыхания брюшной. ЧД = 18 в минуту .
Пальпация по ходу межреберных мышц, нервов, ребер , грудины безболезненная .
Сравнительная перкуссия грудной клетки определяется в 9 парных точках:
1 пара (2 межреберье по среднеключичной линии)- ясный легочной звук,
2 пара (над ключицами) – ясный легочной звук ,
3 пара (под ключицами )- ясный легочной звук ,
4 пара ( 3 межреберье по средней подмышечной линии справа и слева)- ясный легочной звук,
5 пара ( 5 межреберье по средней подмышечной линии справа и слева )-ясный легочной звук,
6 пара ( над лопатками справа и слева)- ясный легочной звук,
7 пара ( межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки сперва и слева )- ясный легочной звук,
8 пара ( межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки справа и слева ) –ясный легочной звук ,
9 пара (под нижним углом лопатки справа и слева) – ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 3 см | 3 см |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
Нижние границы легких
| Опознавательные линии | справа | слева |
| Linea parasternalisLinea mediaclavicularisLinea axillaris anteriorLinea axillaris mediaLinea axillaris posteriorLinea scapularisLinea paravertebralis | 567891011 | --7891011 |
Подвижность нижнего легочного края
| Опознавательные линии | Справа | Слева | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| Среднеаксиллярная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Сердечнососудистая система. Сердечный горб отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. ,,Пляска каротид“, пульсация шейных вен в яремной ямке , эпигастральная пульсация, пульс Квинке не определяются.
Пальпаторно верхушечный толчок располагается на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье , шириной 2 см , высокий , усиленный.Симптом ,,кошачьего мурлыканья “ не определяется . Пульс на обеих руках синхронный , ЧСС=78 уд в мин., ритмичный ,полный . Дефицит пульса не определяется .АД=140/80
| Границы сердца | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины 4 межреберье | По левому краю грудины в 4 м/р |
| Левая | По левой среднеключичной линии в 5 м/р | На 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости |
| Верхняя | 3 м/р | 4 м/р по левой парастернальной линии. |
Ширина сосудистого пучка ( во 2 межреберье )3 см.При аускультации тоны сердца приглушены .
Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Десны не разрыхлены, мягкое и твердое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и гнойных пробок .Акт глотания не нарушен.
Цвет живота нормальной окраски, живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы.Перистальтические и антиперистальтические волны не обнаружены. Подкожные венозные анастомозы не развиты. Окружность живота на уровне пупка 62 см. При пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной области, мягкий. Подкожно - жировая клетчатка равномерно распределена, одинаково собирается в складку, очагов уплотнения не обнаружено. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Грыжевого выпячивания по белой линии живота не обнаружено.Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка: диаметром 2,5 см, в виде эластичного тяжа, безболезненна, умеренно подвижна, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка; диаметром 3,0 см, в виде эластического тяжа, безболезненна, умеренно подвижна, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правой боковой области, диаметром 3 см, умеренно подвижная, безболезненная, в виде эластического тяжа, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. Нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в левой боковой области, диаметром 3 см, в виде эластического тяжа, безболезненный, подвижный, не спаян с окружающими тканями, не урчащий. Нижняя граница желудка: находится на 5 см ниже мечевидного отростка. Поперечно - ободочная кишка: пальпируется на 3 см ниже большой кривизны желудка, диаметром 3,5 см, в виде эластического тяжа, безболезненна, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. Печень при пальпации имеет гладкую поверхность, плотную консистенцию, край ровный, закруглён, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8 см.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину , в горизонтальном , на правом и левом боку не пальпируются . Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез в норме.
Нервная и эндокринная системы. Координация движений не нарушена. Зрачковые рефлексы сохранены. Тремор рук, век, языка отсутствует. Щитовидная железа мягко-эластичной консистенции, не увеличена. Увеличения размеров языка,носа, челюстей , ушных раковин, кистей , стоп не обнаружено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб на боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту. На основании аnamnesismorbi -эпизодические боли в эпигастрии беспокоят в течение 6 месяцев. Принимал альмагель, гастал. С конца февраля боли стали носить интенсивный характер, беспокоили ежедневно. 13 февраля была проведена ФГДС – язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5 см в диаметре. По назначению врача принимал омепразол, альмагель.13 марта была проведена контрольная ФГДС – язвенный дефект сохраняется, хотя болевой синдром уменьшился. При объективном осмотре выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области. На основании всего вышеперечисленного можно выставить предварительный диагноз: Язвенная болезнь ДПК, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический гастрит, диспепсический синдром, обострение.
План ведения
1.Лабораторные методы исследования.
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-биохимический анализ крови
-кровь на RW
-глюкоза крови
-анализ кала на скрытую кровь
-анализ кала на яйца глистов