БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
"Диагноз по аналогии. Дифференциальный диагноз"
МИНСК, 2009
При наличии первичной информации у врача складывается диагностическая гипотеза. Как правило, это происходит во время беседы с больным. Осмотр по сути посвящен проверке и корректировке гипотезы. Порой бывает, что осмотр полностью отвергает первоначальную гипотезу, тогда выдвигается другая. Количество таких "возвращений" иногда бывает большим при неясной или редкой болезни.
Доказательства разделяются на прямые и косвенные.
Прямые доказательства.
Прямые доказательства в медицине встречаются не так часто, ибо для такого типа доказательства необходима хотя бы одна находка в виде:
патогномоничного симптома;
выявления этиологического фактора;
надежного цитологического (морфологического) исследования, основанного на высокоспецифичных морфологических признаках.
Во всех трех случаях при установлении диагноза врачи пусть неосознанно пользуются категорическим силлогизмом по первой фигуре.
Пример с применением патогномоничного признака
Симптом шума трения перикарда встречается исключительно при перикардитах.
У данного больного определяется шум трения перикарда.
Следовательно, у больного имеется перикардит.
Вывод (диагноз) истинен, но тем не менее с двумя оговорками:
1) зачастую натогномоничный признак не в состоянии указать на этиологию процесса, он устанавливает лишь диагноз болезни, но не больного;
2) даже при использовании патогномоничных симптомов возможны ошибки, но не логического, а методического рода. Так, шум трения перикарда следует дифференцировать от некоторых грубых систолических шумов скребущего тембра и от плевроперикардиальных шумов трения.
Пример с известной этиологией болезни.
Брюшнотифозная палочка является возбудителем брюшного тифа.
У данного больного с лихорадкой и другими клиническими проявлениями из крови высеяна брюшнотифозная палочка.
Следовательно, пациент болеет брюшным тифом.
В случаях с выявленным этиологическим фактором единственным препятствием на пути к диагнозу может быть доказательство того, что обнаруженный фактор является именно этиологическим, а не сопутствующим. Например, обнаружение в крови австралийского антигена может указывать на этиологию поражения печени либо быть признаком вирусоносительства. В случае инфекционных процессов разграничение носительства и специфической болезни по большей мере не представляет значительной сложности.
При воздействии иных факторов (физических, химических и пр) следует всегда помнить старое правило логики: posthoc поп estsemperpropterhoc - после того не всегда означает вследствие того. Пациенты в своем преобладающем большинстве любят находить причину болезни в каких-то внешних воздействиях и нередко прямо-таки навязывают свою версию врачу. Доктор в такой ситуации должен быть критичен и не позволять разуму сразу соединять два явления причинно-следственной связью только потому, что одно предшествовало другому.
Пример силлогизма по первой фигуре после получения данных морфологического исследования
У больной с лихорадкой, похуданием, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией при исследовании лимфатического узла выявлены клетки Березовского-Штернберга.
Наличие клеток данного типа является очень высокоспецифичным морфологическим признаком лимфогранулематоза.
Следовательно, пациентка больна лимфогранулематозом.
Данный силлогизм прост и убедителен. Именно поэтому в медицине такое большое значение придается патоморфологическим исследованиям. И все же подавляющее большинство постижений диагноза в медицине представлено косвенными доказательствами. По направленности процесса умозаключения все косвенные доказательства делятся на индуктивные и дедуктивные. Какой бы путь ни избрал врач в процессе мышления, следует помнить, что из добротного исходного материала гораздо легче сделать хорошую вещь. Эта фраза служит напоминанием о том, что в результате обработки первичного материала необходимо выделять ведущие синдромы и специфические симтомокомплексы.
В специфическом симптомокомплексе каждый симптом необходим для диагноза, но сам по себе недостаточен. И лишь определенная совокупность достаточно специфических симптомов дает в итоге специфический симптомокомплекс. Например, интенсивная тупость с линией Дамуазо над одной половиной грудной клетки, ослабленное или не проводящееся дыхание над зоной тупости, отставание пораженной стороны в акте дыхания представляют собой специфический симптомокомплекс экссудативного плеврита.
Хочется подчеркнуть еще раз, что диагностика строится не только на знании клинических проявлений болезни, но и на пропедевтике и семиотике. Для того чтобы грамотно писать, для начала учат алфавит и лишь затем приступают к собственно грамматическим правилам. По многолетним наблюдениям автора, немалое число студентов и врачей уродуют свое образование и мучают себя тем, что стараются писать без ошибок, т.е. ставить правильные диагнозы без базиса, не зная пропедевтики и семиотики.
Без базиса не бывает надстройки. Применительно к нашей теме скажем так: подготовительные этапы диагностического процесса включают знание пропедевтики и клиники. Это обеспечивает получение первичной информации и обработку этой информации до кондиции полуфабриката (ведущие синдромы и специфические симптомокомплексы). Без этих предварительных процедур диагностический поиск может значительно затянуться, ибо логика есть всего-навсего наука о законах мышления. Но закон мертв, пуст, если его не наполняет живое, осмысленное содержание.
Диагноз по аналогии.
Это индуктивное умозаключение, в котором на основании сходства двух предметов в каких-либо признаках делается заключение о их сходстве также в других признаках, т.е. предметы практически считаются тождественными. Аналогия дает, как правило, вероятное заключение. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от количества сходных признаков, а также от того, насколько они существенны.
Мышление врача очень часто начинается с аналогии, припоминания сходного случая. Во врачебных разговорах нередко приходится слышать фразы типа "Недавно у нас был похожий случай... ". Аналогия вполне может быть основанием для диагностической гипотезы. Только не следует забывать, что вывод по аналогии всегда носит вероятностный характер, поэтому аналогия нуждается в верификации. Лишь после детальной проверки методами дедукции аналогия превращается в достоверный вывод.
Пример мышления по аналогии.
Больная 64 лет обратилась к терапевту по поводу сердцебиения и периодического головокружения. При аускультации обнаружена аритмия, что повлекло за собой регистрацию ЭКГ. В заключении врач функциональной диагностики отметил фибрилляцию предсердий, т.е. мерцательную аритмию (МА). Терапевт припомнил сходный случай на прошлой неделе и сформулировал диагноз - ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, атеросклероз венечных артерий, Нр
Это типичный случай мышления по аналогии, когда у двух больных выявляются сходные признаки и отсюда делается вывод о тождественности заболеваний. Чем больше опыт врача, тем больше аналогий накапливает его память и тем легче "мыслить аналогичным образом".
Со стороны терапевта мог иметь место несколько другой мыслительный процесс, который тоже относится к индукции. Правда, эта индукция более высокого порядка и ход мыслей таков. Если у больной имеется атеросклеротический кардиосклероз с МА, то эта болезнь помимо фибрилляции предсердий сопровождается головокружением, сердцебиением и встречается в возрасте свыше 60 лет.
У пациентки реально имеется все перечисленное.
Следовательно, диагноз верен, ибо признаки совпадают.
В этом варианте мышления терапевт построил условно-категорический силлогизм по неправильному модусу и получил ответ, который логически не может быть признан достоверным, а лишь вероятным. Так как в последующем мы будем неоднократно встречаться с условно-категорическими силлогизмами, следует повторить их главные особенности.
Условно-категорический силлогизм - это такая форма умозаключения, в которой первая посылка представлена условным, а вторая является категорическим (утверждающим) суждением. Вывод из такого силлогизма также является категорическим суждением. В зависимости от комбинации посылок в условно-категорическом силлогизме, возможны четыре варианта, именуемые модусами. Логически правильными являются только два модуса. Пока же вернемся к неправильному модусу, который получился у терапевта, и запишем его в сокращенном виде:
Если S-Р, тo S1-P1,.
S1| - Р1 существует.
Следовательно, S есть Р, что можно признать только вероятным.
Совершенная логическая ошибка заключается в том, что от утверждения следствия нельзя достоверно переходить к утверждению основания. Но и без знания законов логики опытный врач заметит ошибку диагностики. На основании имеющихся данных можно без сомнений ставить синдромный диагноз, т.е. определять МА. Причина же аритмии по сути осталась невыясненной, так как атеросклеротический кардиосклероз в данном случае следует рассматривать как наиболее вероятное предположение, но не как несомненную причину МА.
Итак, аналогия суть частый и вполне допустимый образ мышления врача. Но вслед за аналогией должен наступать черед более достоверных суждений, к чему, собственно, мы переходим.
Дифференциальный диагноз.
Теперь предположим, что та же больная попала к врачу с иным стилем мышления. Уже на стадии аускультации сердца доктор обратил внимание на отсутствие какой-либо периодичности в неправильных сокращениях сердца. В прежних руководствах такой ритм очень образно именовался бредом сердца (deliriumcordis). Этот врач знает теоретически, что подобная хаотичность сердечного ритма весьма характерна для МА. Сопоставление числа сердечных сокращений и пульса выявило дефицит - 22 удара. Врач из кладовой собственной памяти извлек следующее правило: дефицит пульса встречается только при двух состояниях - МА и частой политопной экстрасистолии.