Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричерепных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявленной общемозговой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении задач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования.
Краниография
Переломы костей свода и основания черепа—частая .находка при внутричерепных гематомах. По нашим данным, они встретились более чем у ^з больных С кровяными опухолями. Следует помнить, что перелом черепа всегда свидетельствует о тяжести травмы и должен настораживать на возможность развития внутричерепной гематомы.
При внутричерепных гематомах встречаются все виды переломов свода (вдавленные, оскольчатые, линейные) и основания черепа (линейные, сложные, оскольчатые). Чаще, однако, наблюдаются линейные переломы — трещины костей свода и основания черепа. Дифференциации их с сосудистыми бороздами способствует характерная триада: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобный пробег линии перелома. Офтальмоневрологические и отоневрологические данные при внутричерепных гематомах были изложены выше. Нередко трещина свода, не прерываясь, распространяется на основание—и наоборот'.
Для обнаружения патологических изменений рентгенологическое исследование черепа обязательно производится в двух проекциях — прямой и боковой. При обзорной краниографии во избежание ошибочных диагностических суждений об отсутствии костных повреждений или их литерализации целесообразно делать два боковых (правый и левый) и два прямых (задне-передыий и передне-задний) снимка. В большинстве случаев переломов свода черепа обзорные краниограммы дают определенный ответ о топике и виде костных повреждений. Однако при переломе в области сагиттального шва, чешуи затылочной кости, при небольших трещинах других костей свода, не говоря уже о переломах основания черепа, результаты обзорной краниографии часто негативны. Череп имеет округлую форму. Поэтому его отделы, более удаленные от кассеты, получаются не в фокусе. Кроме того, несколько участков черепа наслаиваются друг на друга. В итоге на снимке многие мелкие, а иногда и крупные детали смазываются, становятся неразличимыми.
Указанные обстоятельства требуют более широкого использования в клинике внутричерепных гематом прицельных снимков, особенно с применением феномена параллакса. С этой целью В. С. Троицкий (1967) предлагает решетку с кассетой и трубку наклонять по отношению друг к другу под углом 30—40°.
Благодаря эффекту параллакса удается объективировать любые переломы костей свода. В частности, очень важное для диагностики гематом задней черепной ямки, но трудно доступное для обнаружения при рентгенографии в обычных проекциях повреждение затылочной кости легко доказать задним полу аксиальным снимком
Для распознавания часто встречающихся переломов пирамидки височной кости используются специальные снимки—поперечный (по Стенверсу), косой (по Шюллеру), аксиальный (по Майеру). Выявлению переломов костных стенок орбиты способствуют передний полуаксиальный снимок и снимок орбит по Резе. Когда состояние больного позволяет произвести аксиальный снимок, можно получить ценную информацию о повреждениях костей основания.
И все же в отдельных случаях рентгенологически не удается выявить переломы костей черепа, особенно передней и средней ямок. Они диагностируются на основании клинических данных (ринооторея, характерное поражение краниобазальных нервов) или устанавливаются во время оперативного вмешательства.
Особенно большое значение принадлежит рентгенографии в распознавании и локализации эпидуральных гематом. Наиболее характерным для последних считается перелом чешуи височной кости.
М. X. Файзуллин (1957) утверждает, что трещины, расположенные поперечно бороздке средней оболочечной артерии, при компрессионном синдроме должны рассматриваться как показатель разрыва этой артерии. В 90% наших наблюдений эпидуральных гематом их расположение соответствовало месту костного перелома. Это в равной мере относится к эпидуральным гематомам типичной локализации (височной, лобно-височной и височно-теменной, рис. 20) и атипичного расположения. При редкой топике эпидуральных гематом краниографические данные становятся одним из основных опорных пунктов для их диагностики. В этом аспекте линия перелома, проходящая через лобную кость на основание черепа в переднюю черепную ямку, должна настораживать на возможность формирования эпиду-ральной гематомы в области лобной доли и ее полюса.
Перелом, проходящий вдоль стреловидного шва, указывает на возможность развития оболочечной гематомы парасагиттальной локализации. Трещина затылочной кости в совокупности, разумеется, с клиническими данными позволяет предположить образование гематомы задней черепной ямки, прежде всего эпидуральной. Линейные переломы большой протяженности, уходящие далеко за пределы височной кости—до сагиттального шва и далее, могут косвенно указывать на возможность сочетания эпидуральной и субдуральной гематом. Множественные оскольчатые и вдавленные переломы свода или свода и основания черепа часто сопровождаются образованием эпидуральных или эпи-и субдуральных гематом
При изолированных субдуральных гематомах прямая топическая роль краниографии менее существенна, чем при эпидуральных гематомах. Это объясняется их частым формированием на стороне, противоположной костным повреждениям. При подострых субдуральных гематомах переломы свода и основания черепа в половине наблюдений вообще отсутствуют.
Вместе с тем следует учитывать, что большая часть субдуральных и множественных гематом острого течения сопровождается переломами основания черепа, в которые, как показали наши наблюдения, почти всегда вовлекается задняя черепная ямка.
Когда краниограммы выявляют смещение обызвеств-ленной шишковидной железы, это уже не косвенный, как перелом, а прямой признак объемной травматической патологии (чаще всего внутричерепной гематомы), Следует строго соблюдать симметричность укладки, тогда по направлению дислокации эпифиза можно уверенно латерализовать кровяную опухоль и в известной степени судить об ее долевой топике. Боковое смещение обызвествленной шишковидной железы иногда демонстративнее не на прямых снимках, а на заднем полуаксиальном (рис. 22). К сожалению, кальцифицированный эпифиз — не столь уж частая находка при краниографии.
Итак, краниографическое исследование относится к первоочередным при подозрении на внутричерепную гематому. Оно не только объективизирует тяжесть травмы и место повреждения костей свода и основания черепа, но часто способствует определению локализации, особенно при эпидуральных гематомах, выявляя характерные для них переломы височной, реже лобной и теменной костей, пересекающие сосудистые борозды средней оболочечной артерии. При атипичном расположении эпидуральных гематом, прежде всего в задней черепной ямке и в области полюса лобной доли, краниография относится к одному из основных методов, разрешающих диагностические сомнения в топике преполагае-мой гематомы. При этом надо шире использовать феномен параллакса для снимков затылочной и других костей свода и основания черепа. В случаях обызвествления шишковидной железы — по ее смещению в противоположную сторону — данные краниографии позволяют латерализовать гематому.
Люмбальная пункция и ликворологическое исследование
Исследование спинномозговой жидкости играет важную роль в решении диагностических задач у больных с черепно-мозговой травмой. Люмбальная пункция позволяет уточнить состояние внутричерепного давления, выявить наличие крови в субарахноидальном пространстве, а также установить характер реакций оболочек мозга на травму. Однако некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от люмбальной пункции при подозрении на компрессию мозга, считая, что она может вызвать вклинение ствола вследствие перепадов давления (McKissocK et al., I960; В. В. Лебедев, 1963, 1964). В то же время другие авторы считают опасность люмбальной пункции минимальной, а полученную информацию настолько значительной, что оправдывают использование ликворологического исследования для разрешения диагностических сомнений в клинике внутричерепных гематом (Munro, Maltby,
1941; Д. И. Даренский, 1960; Б. А. Самотокин и др.,1965).
Люмбальная пункция в дооперационном периоде была произведена у 2/3 наблюдавшихся нами больных с внутричерепными гематомами. Ее часто применяли при подостром и хроническом течении кровяных опухолей и значительно реже при острых гематомах.
При ущемлении ствола, а также в тех случаях, когда диагноз внутричерепной гематомы в достаточной мере обоснован данными других методов исследования, от люмбальной пункции следует воздерживаться.
У коматозных больных исследование ликвора допустимо лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим дифференциальный диагноз между травматической и нетравматической (алкогольной, барбиту-ратовой, интоксикационной, диабетической и т. д.) ее природой.
При подозрении на внутрижелудочковую гематому показано применение вентрккулярной пункции, разрешающей в этих случаях сомнения в топике кровоизлияния и одновременно играющей лечебную роль.
При выполнении люмбальной пункции больной должен находиться в горизонтальном положении — лежать на боку. Необходимо избегать каких-либо потерь спинномозговой жидкости до цифрового измерения субарахноидального давления, осуществляемого с помощью градуированной манометрической трубки или анероидного манометра. При подозрении на внутричерепную гематому извлекают не более 1—2 мл спинномозговой жидкости; этого количества вполне достаточно для лабораторного ее анализа. Ликвор надо выводить медленно; скорость его истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При соблюдении этих предосторожностей люмбальная пункция практически безопасна. Давление ликвора в наших наблюдениях внутричерепных гематом колебалось в .пределах от 30 до 500 мм вод. ст.