Единичные наблюдения ликворной гипотензии обычно обусловливались наружной или внутренней ликвореей, а также коллапсом головного мозга. Почти у 1/3 пунктированных больных с внутричерепными гематомами отмечалась ликпорная нормотензия, В ряде этих случаев, особенно при острых гематомах, отсутствие повышения ликворного давления объяснялось наружной или внутренней ликвореей вследствие переломов основания черепа. В 2/3 наблюдений люмбальная пункция выявила повышение ликворного давления, что свидетельствовало о синдроме компрессии головного мозга и тем самым в сочетании с другими симптомами способствовало диагностике гематом. У значительной части больных отмечалась резкая ликворная гипертензия (свыше 300 мм вод. ст.). Убедительной зависимости между уровнем повышения субарахноидального давления, видом и формой течения внутричерепных гематом в, наших наблюдениях не установлено.
Примесь крови. Наряду с ликворным давлением диагностическое значение в клинике внутричерепных гематом имеет также цвет спинномозговой жидкости. Микроскопическое исследование позволяет уточнить количество излившейся в субарахноидальное пространство крови и примерные сроки кровоизлияния. 06наружение примеси свежей крови способствует выяснению этиологии заболевания при неизвестном анамнезе и отсутствии следов травмы на голове.
Изменение цвета ликвора является весьма частой находкой при внутричерепных гематомах всех видов-и форм течения. Лишь менее чем у 1/5 больных ликвор оказался макроскопически бесцветным. Более чем у 4/5 пунктированных больных с внутричерепными гематомами наличие крови или ее дериватов в ликворе с несомненностью свидетельствовало о субарахноидальной геморрагии. При острых гематомах только у 2 из 46 больных спинномозговая жидкость оставалась бесцветной-
На протяжении многих лет в литературе господствовало мнение, что при эпидуральных гематомах примесь крови в ликворе, как правило, отсутствует (Д. И. Даренский, 1956; В. А. Баронов, 1966, и др.). Однако, по данным ряда авторов (Munro, Maltby, 1941; Е. Я. Щербакова, 1962; В. Т. Пустовойтенко, 1964; С. Н. Маергойз, 1970), как и в наших исследованиях, бесцветный ликвор при эпидуральной гематоме является скорее исключением, чем правилом.
Степень примеси крови в спинномозговой жидкости при внутричерепных гематомах является важным показателем тяжести сопутствующих повреждений черепа и головного мозга, а порой и непосредственной связи кровяной опухоли с ликворными путями.
Визуальная оценка изменений окраски ликвора позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в нем, так и о сроках геморрагии, что в дальнейшем уточняется микроскопическим исследованием. Макроскопически примесь крови в спинномозговой жидкости определяется уже при содержании 1000 эритроцитов в 1 мм3. В зависимости от количества излившейся крови оттенки цвета ликвора широко варьируют от серовато-розоватого (при небольшой примеси крови—до 10000 эритроцитов в 1 мм3) до кровавого (при массивной примеси крови—свыше 200000 эритроцитов в 1 мм3).
Обычно при эпидуральных, субдуральных и внутри-мозговых гематомах спинномозговая жидкость оказывается розовато-красной, а иногда принимает цвет клюквенного морса, при этом количество эритроцитов в 1 мм3 составляет от 10000 до 100000.
Необходимо иметь в виду, что особенно значительная примесь крови к ликвору характерна для внутрижелудочковых гематом, что связано с непосредственным ее поступлением в субарахноидальное пространство спинного мозга из желудочковой системы. В этих случаях, не отличаясь по цвету от крови, люмбальный ликвор содержит до 1 млн. эритроцитов и более в 1 мм3. Иногда аналогичные изменения спинномозговой жидкости отмечаются у больных с множественными и субдураль-ными гематомами.
Если при подозрении на внутрижелудочковую гематому производится вентрикулопункция, то цвет и состав извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния.
При внутрижелудочковых геморрагиях вентрикуляр-ная жидкость представляет собой сплошную кровь или по крайней мере примесь крови в вентрикулярном ликворе больше, чем в люмбальном. При оболочечных и внутрнмозговых гематомах, а также ушибах мозга, напротив, примесь крови преобладает в люмбальном ликворе по сравнению с вентрикулярным.
Если люмбальная пункция производится на 2—3-й день после травмы, то в окраске ликвора появляется желтизна, обусловленная продуктами распада эритроцитов. Ксантохромия, свидетельствующая о попадании крови в ликвор, сохраняется в течение 2—3 недель.
Она обычно обнаруживается при внутричерепных гематомах подострого течения. Степень выраженности ксантохромии уточняется с помощью реакций на билирубин и в сопоставлении с процентным содержанием измененных эритроцитов позволяет судить о сроках субарахноидальной геморрагии.
Клеточный состав. При внутричерепных гематомах, как и при других клинических формах острой черепно-мозговой травмы, попавшая в субарахноидальное пространство кровь обычно вызывает реакцию со стороны оболочек, проявляющуюся, в частности, реактивным плеоцитозом. При небольшом субарахнои-дальном кровоизлиянии он преимущественно лимфоцитарный (30—60 клеток в 3 мм3 ликвора). Следует учитывать, что реактивный плеоцитоз имеет тенденцию к умеренному нарастанию в течение первой недели после травмы с последующим постепенным регрессом при отсутствии воспалительных осложнений (Г. П. Бургман и Т. Н. Лобкова, 1968).
При массивном субарахноидальном кровоизлиянии плеоцитоз преимущественно гематогенный, может достигать больших цифр и по соотношению форменных элементов напоминает формулу крови. Нейтрофильный плеоцитоз, не пропорциональный количеству эритроцитов в ликворе, может указывать на ранние воспалительные осложнения (менингит) или нагноение самой
Гематомы.
Содержание белка. Содержание белка в ликворе при внутричерепных гематомах, особенно острого течения, в большинстве случаев оказывается повышенным, колеблясь, по нашим данным, в пределах от 0,36 до 4%о. Степень повышения содержания белка во многом зависит от общей тяжести черепно-мозговой травмы и выраженности субарахноидального кровоизлияния, хотя и не всегда устанавливается строгий параллелизм.
У ряда больных, в основном с гематомами подострого
и хронического течения, содержание белка в спинномозговой жидкости нормальное (0,16—0,33°/оо). Пониженное содержание белка в ликворе при внутричерепных гематомах обычно не встречается.
Итак, люмбальная пункция дает ценные данные в клинике внутричерепных гематом, преимущественно при подостром их течении. Повышение ликворного давления подтверждает синдром компрессии головного мозга и тем самым способствует распознаванию предполагаемой гематомы или наводит на мысль о возможности ее образования. Вместе с тем нормальные цифры ликворного давления не могут служить единственным Основанием для исключения внутричерепной гематомы.
Примесь крови к спинномозговой жидкости является скорее правилом, чем исключением, при различных видах внутричерепных гематом, особенно при остром их течении. Количество крови в ликворе зависит не только от тяжести и характера сопутствующих повреждений, но и от отношения гематомы к ликворным вместилищам. Наиболее высокое содержание эритроцитов характерно для внутрижелудочковых гематом. При хронических субдуральных гематомах следы субарахноидального кровоизлияния часто не 'обнаруживаются.
Реоэнцефалография
В 60-е годы для изучения церебральной сосудистой" патологии травматического генеза стали применять реографию, теоретические основы которой разработаны отечественными и зарубежными учеными (А. А. Кедров и А. И. Науменко, 1954; Nyboer, 1959; Jenkner, 1962; X. X. Яруллин, 1967).
Метод основан на регистрации изменений электропроводимости органов тела, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокращении. Он позволяет определить состояние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов мозга, выгодно отличаясь от многих других методов своей «бескровностью», общедоступностью, возможностью повторения исследования в любое время.
Изменения реоэнцефалограммы (РЭГ) при тяжелой черепно-мозговой травме, особенно применительно к дифференциальной диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом, сравнительно мало изучены. Jenkner (1960), Fasano с соавторами (1961) на небольшом числе наблюдений отмечают на стороне гематомы уплощение подъема, снижение амплитуды, обеднение деталями реографической волны. Однако есть работы (Friedman, 1955), в которых диагностическая ценность метода опровергается.
Электроэнцефалография
В ряде работ целенаправленно анализируются особенности изменений биотоков головного мозга при внутричерепных гематомах(О. М. Гриндель и др., 1962; 1965; 1969; С. Е. Гинзбург, 1964. 1965; Е. А. Гнесина и Л. X. Хитрин, 1967; Е. А. Гнесина, 1969; Garrel, Kramarz, 1965; Kozniewska et al., 1966,
и др.).
Электроэнцефалографические исследования подчеркивают большие возможности электроэнцефалографического метода как в топической диагностике внутричерепных гематом, так и в дифференциации ушиба и сдавления головного мозга. Адекватная оценка общемозговых и очаговых изменений биоэлектрической активности может быть дана только при учете влияния таких факторов, как локализация гематомы, ее отношение к оболочкам и веществу мозга, темп и фаза развития синдрома сдавления головного мозга, тяжесть сопутствующих повреждений, а также общее состояние больного и особенно степень нарушения сознания. Определенный отпечаток на ЭЭГ накладывает преморбидная патология и возраст пострадавшего.