Актуальность проблемы.
Внутричерепные гематомы потенциально могут образоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной настороженности», чтобы не. пропустить хирургически значимых
кровоизлияний.
При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять анамнез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и самого пострадавшего, если позволяет состояние его сознания.
Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы, что очень существенно для предположения внутричерепной гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунктах, медицинских вытрезвителях и•других учреждениях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.
Обращается внимание на механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и площадь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить, по какому типу могло произойти повреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при развитии сдавления мозга) о виде, латерализации и локализации предполагаемой внутричерепной гематомы. Тщательно учитываются все конкретные обстоятельства травмы, общее состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность потери сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возникновение рвоты или какой-либо другой симптоматики после травмы.
Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эпилепсия,наркомания, краниостеноз и т. д.).
Казалось, при травме черепа и головного мозга удельный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при формальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенетический механизм заболевания—травму, такое положение может представиться справедливым. Но на деле это далеко не так.
Ясность этиологии страдания не только .не преуменьшает, а скорее усиливает значение развернутых анамнестических сведений при черепно-мозговой травме.
Различные заболевания и аномалии организма, накладывая отпечаток па течение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное субарахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обусловить развитие классического синдрома сдавления мозга.
Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявляется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпилепсия, артериальная гипертония, церебральный атеросклероз, белая горячка и т. д.). Тем самым создаются условия для маскирования истинного — травматического —генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусловить ошибочную диагностику.
В клинической картине черепно-мозговой травмы могут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы лобной психики, которым иногда ошибочно приписывается даже локальное значение. Только скрупулезное изучение анамнеза поможет дать им правильную оценку.
Необходимо учитывать, что форма и характер клинической реакции на черепно-мозговую травму во многом могут определяться возрастными особенностями. В частности, у лиц пожилого и преклонного возраста, страдающих общим атеросклерозом, под влиянием травмы нередко развертывается психопатологическая симптоматика, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психозы.
В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях внутричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в более молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как правило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и стариков часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возраста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у многих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или слабо выражен. Эпилептические припадки у лиц пожилого и старческого возраста встречаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молодых, наблюдаются психические нарушения с грубой дезориентацией, снижением памяти, критики, двигательными расстройствами, афс^сктивными колебаниями, имеющие обычно окраску амситпвпого синдрома.
В развертывании клинической картины внутричерепных гематом у пожилых и стариков ведущую роль часто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обусловливает характерную ундуляцию общемозговой и очаговой симптоматики, трудно отличимую от таковой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна бурная гиперергическая реакция на черепно-мозговую травму часто с быстрым обратным развитием вегетативно-стволовой и корковой симптоматики.
Следует помнить, что у детей внутричерепные гематомы, прежде всего эпидуральные, имеют ряд клинических особенностей. Они нередко развиваются при отсутствии повреждений костей свода, отсутствии первичной потери сознания (Р1а, 1964; В. П. Киселев, В. А. Козырев, 1971). Вместе с тем их отличает острота течения без светлого промежутка вследствие быстрого возникновения реактивного отека мозга, обусловливающего вторичное выключение сознания еще до компрессионного воздействия кровяной опухоли.
В случаях расхождения черепных швов или трещин свода эпидуральные гематомы у детей могут протекать гораздо мягче, так как основная масса излившейся крови дренируется субпериостально — под апоневроз, вызывая значительную деконфигурацию головы.
В клинической картине оболочечных гематом характерно преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; нередки стволовые судорожные пароксизмы. Надо учитывать, что у детей раннего возраста в течении внутричерепных гематом серьезное значение нередко приобретает фактор острой кровопотери, легко вызывающий у них угрожающую анемизапию, коллапс и шок.
Если анамнез свидетельствует о том, что имеет место -повторная травма черепа и мозга, то можно ожидать более тяжелого и своеобразного клинического течения. Повторные травмы нередко проявляются сложными картинами изменения психики и сознания, а топическая оценка очаговой-неврологической симп-• тематики при этом затруднена, так как затушевывается или запутывается органическими наслоениями от «старого» повреждения мозга.
Роль анамнестических данных велика и в решении такой чрезвычайно принципиальной диагностической задачи, как первичность или вторичность черепно-мозговой травмы. Только детальное изучение анамнеза позволяет уточнить, не явилось ли, скажем, падение больного следствием какого-либо общего или церебрального заболевания, например ангиоспазма, менье-ровского пароксизма и т. д.
Необходимо подчеркнуть большие трудности собирания анамнеза у больных в остром периоде черепно- мозговой травмы. Вследствие измененного состояния' сознания или его утраты, ретроградной амнезии, порой диссимуляции (к которой особенно склонны дети), возможных афатических и дизартрических нарушений, наконец, в силу того, что многие существенные детали неизбежно ускользают от внимания больного, при черепно-мозговой травме должно быть правилом контролировать и расширять полученные непосредственно V больного сведения целеустремленными беседами с родными и свидетелями травмы.
Анамнез в преодолении диагностических затруднений при черепно-мозговой травме играет значительную роль и несомненно заслуживает большего внимания, чем ему нередко уделяется на практике. Однако уточнение анамнеза не должно откладывать срочный врачебный осмотр больного с черепно-мозговой травмой. Обследование начинают в приемном покое с определения глубины выключения сознания (коматозное, сопорозное состояние, различные степени оглушения, критерии которых были ранее изложены) и состояния таких решающих витальных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При грубых расстройствах дыхания немедленно принимают все меры для его восстановления (вплоть до интубации, трахе-остомии и аппаратного дыхания), а при угрожающем падении артериального давления тотчас приступают к переливанию крови и противошоковых жидкостей.
Если изменения витальных функций не требуют экстренных мер, продолжается тщательное первичное хирургическое и неврологическое обследование. У больных, находящихся в ясном сознании или оглушении полностью проверяют неврологический статус. Исследуют функции 12 пар черепно-мозговых нервов, силу мышц конечностей, мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы, чувствительную сферу, в том числе мышечно-суставное чувство, координацию движений, речь, стереогноз и другие высшие корковые функции, оболочечные симптомы. Не объективизируют лишь статику и походку, поскольку назначают постельный режим.
. У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование трудно осуществить. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт с больным необязателен. Устанавливают внешние признаки самой черепно-мозговой травмы: ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреждения мягких покровов головы, вдавленные переломы костей черепа, отек и кровоизлияния вокруг глаз, кровотечение и истечение ликвора из ушей, носа, рта,