Перкуссия печени
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см.
по переднесрединной линии – 8 см.
По левой реберной дуге – 7 см.
Перкусия селезенки
Размеры селезенки: поперечник – 7 см, длинник – 8 см.
Аускультация живота
Кишечная перистальтика выражена умеренно. Шум трения брюшины отсутствует.
Мочевыделительная система
Осмотр
Поясничная область не изменена. Слаженности ее контуров, припухлости нет. Флюктуация не обнаруживается.
Пальпация
Почки не пальпируются, мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный.
Визуально область шеи не изменена.
Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Тремор рук и век, экзофтальм отсутствуют. Нарушение роста и акромегалии нет.
Пальпация
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при глотании.
Нервная система
Интеллект сохранен, поведение адекватное, ориентирована в пространстве и времени, легко вступает в контакт. Рефлексы сохранены, настроение спокойное, приподнятое. В позе Ромберга устойчива, менингеальные симптомы отсутствуют. Тип ВНД – сильный, подвижный, уравновешенный.
Специальное исследование
Status genitalis
Наружные половые органы развиты правильно, без видимых патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая. Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.
Предварительный диагноз
Диагноз: Миома матки. Эрозия шейки матки
План обследования больного
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови - протромбиновый индекс, фибриноген, свертываемость, кровоточивость, время рекальцификации, толерантность плазмы к гепарину
4. Анализ крови на сахар
5. Кровь на RW и ВИЧ
6. Анализ кала на я/глист
7. ЭКГ
8. Исследование мазков на гонококки. Мазок на степень чистоты
9. Мазок из шейки, цервикального канала на наличие атипичных клеток
10. Определение группы крови и Rh принадлежности
11. УЗИ
12. Флюорография
13. Консультация анестезиолога
14. Гистеросальпингография
15. Кольпоскопия
Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования
1. Клинический анализ крови(26.08.08)
Hb - 92 г/л
Эритроциты - 3.27 * 10^12 г/л
Цветной показатель - 0.7
Лейкоциты - 11.6 * 10^9 г/л
Палочки - 3%
Сегменты - 71%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 24%
Моноциты - 2%
СОЭ - 22 мм/час
Заключение: Анемия I ст.
2. Общий анализ мочи(26.08.03)
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты - ед. в поле зрения
Заключение: патологии не выявлено.
3. Биохимический анализ крови(29.08.03)
Общий белок - 70.7 г/л
Амилаза - 5.2 г/л/ч
СОЭ - 6.0 мм/час
АЛГ - 0.5
АСТ - 0.4
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 3 г/л
Заключение: патологии не выявлено.
4.Кровь на RW
Заключение: Отрицательно
6. ФЛГ
Заключение: Органы грудной клетки без патологии.
Анализ кала на я/глист
Заключение: яйца гельминтов отсутствуют.
9.ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый, 78 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
10.Определение группы крови и Rh-принадлежности
Группа крови В(III)
Rh (+), положительн.
11. Исследование мазков на гонококки
Заключение: Гонококки не обнаружены
12. Мазок из шейки и цервикального канала (на наличие атипичных клеток)
Шейка матки: типический плоский эпителий.
Цервикальный канал: типический эндоцервикальный эпителий.
13.Коагулограмма
Протромбиновый индекс - 70%
Фибриноген - 3 г/л
Время образования сгустка - 7'
Фибринолитическая активность - 240 мин
14. Трансвагинальное УЗИ
Тело матки в обычном положении, размеры обычные, длина - 54 мм, толщина - 35 мм; толщина передней стенки -15 мм, задней стенки – 15 мм, ширина – 61 мм.
Форма обычная, определяется субмукозный узел в миометрии.
Эндометрий – толщина – 8 мм, структура обычная, контуры четкие, кальцинатов нет.
Полость матки не расширена, не деформирована.
Шейка матки – длина – 33 мм, ширина – 30 мм, структура изменена за счет жидкостный включений; цервикальный канал не расширен.
Правый яичник – длина – 21 мм, толщина – 17 мм, ширина – 8 мм. Форма обычная, структура неоднородная, диффузных изменений нет.
Левый яичник – длина 31 мм, толщина – 25 мм, ширина – 22 мм. Форма обычная, структура неоднородная, диффузных изменений нет.
Заключение:Миома матки (субмукозный узел).
Полный клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Основной – Субмукозная миома матки. Сопутствующий – Эрозия шейки матки. Анемия I степени.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб: на обильные кровянистые выделения из половых путей с 20.08.03г. усилившиеся в течении последних двух дней; на постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота; на слабость; быструю утомляемость и частые головокружения в течении последних нескольких месяцев.
Анамнеза morbi: Больной себя считает с 1985г., когда впервые во время профилактического осмотра была выявлена миома матки. Больная регулярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмечалось. В 2001г. состояние больной ухудшилось, появились слабость, головокружение, а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не помнит. Была назначена фитотерапия. В августе 2002 года жалобы возобновились. Больная бригадой скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение городской клинической больницы №4, где было проведено выскабливание и назначено лечение (лекарственные препараты назвать затрудняется). После курса терапии состояние нормализовалось. 20.08.03г. на фоне ухудшения самочувствия (слабость, головокружение) возникло кровотечение из половых путей, которое усилилось за последние два дня. Больная поступила в гинекологическое отделение городской клинической больницы №4 для обследования и лечения.
Анамнеза vitae: В 2001г. впервые возникло обильное кровотечение из половых путей.
Status genitalis: Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.
Данные лабораторно-инструментального обследования:
У больной имеется анемия - Hb - 82 г/л, эритроциты - 3.27 * 1012 г/л, цветной показатель - 0.7, умеренный лейкоцитоз - лейкоциты - 11.6 * 109 г/л, умеренно повышена СОЭ - 22 мм/час.
Заключение при проведении УЗИ: Субмукозная миома матки.
Дифференциальный диагноз
У данной больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота, обильные кровянистые выделения. Данные симптомы могут встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать миому матки. Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистые выделения носят неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной. Постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке также наблюдаются при не осложненной псевдомуцинозной кистоме. Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать миому с псевдомуцинозной кистомой. При не осложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.