На основании наличия постоянных тянущих болей внизу живота, усиливающихся при физической нагрузке, обильных кровянистых выделений; на основании объективного исследования: при бимануальном исследовании определяется увеличенная матка до 7-8 недель, бугристая, плотная, безболезненная; а также данных УЗИ (определяется одиночный, округлый, субмукозный узел, выполняющий всю полость матки, диаметром 49 мм, однородной структуры) можно поставить окончательный клинический диагноз – Субмукозная миома матки. Эрозия шейки матки. Анемия I степени.
Этиология и патогенез
Миома матки - доброкачественная, гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.
Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия. Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:
· первая стадия - образование активного зачатка роста
· вторая стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)
· третья стадия - экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).
Активные зоны роста располагаются вокруг тонкостенного сосуда и характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки. При микроскопически определяемом узелке на периферии наблюдаются морфогистохимические изменения, характерные для активных зон роста. Каждая миома матки является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) - в шейке. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Субсерозный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный - из среднего, подслизистый - из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно). Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые миоматозные узлы; при этом межмышечные узлы нередко достигают больших размеров. По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную.
Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично. Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли. В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность. Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли. У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса. Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма. Подтверждением вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников.
Так, при наличии миомы матки у 2/3 больных обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. У половины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы, часто сопровождающиеся повышением ее функции. Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружение мелкокистозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.
План лечения
I.Режим: стационарный
II. Диета: стол № 15
III.Медикаментозная терапия:
Rp.:FerrumLek5ml
D.t.d. N.6 in amp.
S. Через день в\м по 5,0 мл.
#
Rp.: Ferro-Gradument
D.t.d.№. 30
S. По 2 таблетки 3 раза в день
#
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% – 2 ml
D.t.d. N.6 in amp.
T. 1 раз в день в\м.
#
Rp.: Sol. Prozerini 0,05% – 1 ml
D.t.d. N.6 in amp.
S. 1 раз в день п\к.
#
Rp.: Sol. Glucosi 5% – 400ml
Insulini 6 ЕД
D.t.d. №.10
S. в/в капельно 2 раза в день по 400 мл.
#
Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1
t.d.№. 20
S. По 1 таблетки 3 раза в день
#
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% – 1ml
D.t.d. N.10 inamp.
S. По 1 мл п/к 1 раз в день.
IV. На основании:
- наличия субмукозного узла рождающегося узла в миометрии,
- увеличения размеров матки до 7-8 недель срока беременности,
- упорной метроррагии,
- выраженной анемизации больной,
- отсутствия эффекта консервативных методов лечения,
- возраста больной ( 50 лет ),
больной показано
1. Радикальное хирургическое лечение. Противопоказаний нет.
2. Активная противоанемическая терапия.
Дневники
3.09.03
Температура тела утром - 36.5 С
Жалобы на мажущие кровянистые выделения, боли внизу живота, слабость, утомляемость, головокружения.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Ps - 78 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ясные, AD 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез не нарушены.
Влагалищное исследование: слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками. Пальпаторно: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.
Продолжает лечение согласно листу назначений. Готовится к плановому оперативному вмешательству.
8.09.03
Температура тела утром - 36.8 С
Самочувствие несколько улучшилось: исчезли слабость, утомляемость, головокружения. Жалобы на слабость, мажущие кровянистые выделения, боли внизу живота.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Ps - 81 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ясные, AD 110/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез не нарушены.
Влагалищное исследование: слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками. Пальпаторно: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.