Наследственность в патогенезе РТК имеет определенное значение, особенно при “неполипозном” раке. Лица, имеющие первую степень родства с больным колоректальным раком, имеют 2–4-кратную степень риска развития РТК. Некоторые семейные болезни, такие как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском развития РТК. Если у таких больных не удалить полипы толстой кишки или ее саму, то почти у всех развивается РТК.
Семейный раковый синдром, передающийся по аутосомальному доминантному типу, проявляется множественными аденокарциномами эндометрия или ободочной кишки. Выделяют две формы семейного ракового синдрома (синдром Линча).
Синдром Линча I характеризуется следующими признаками:
1) аутосомно-доминантный тип наследования;
2) заболевание возникает в раннем возрасте;
3) локализация опухоли толстой кишки преимущественно правосторонняя;
4) первично-множественные синхронные опухоли.
Синдром Линча II характеризуется такими же признаками, но с одновременным или последовательным развитием рака матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и пр. Эта форма синдрома чаще наблюдается у женщин.
К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так у женщин, имевших рак молочной железы или гениталий, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается. Кроме того, у больных, перенесших операцию по поводу РТК, имеется большая вероятность возникновения метахронной опухоли как в толстой кишке, так и в других органах.
Кроме указанных больных, риску заболеть раком толстой кишки подвержены пациенты в возрасте старше 50 лет, страдающие хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гениталий, сердечно-сосудистой системы, ожирением; им необходимо диспансерное наблюдение.
Следует придерживаться правила, согласно которому у любого больного, предъявляющего жалобы на кишечный дискомфорт (запоры, неустойчивый стул и пр.) и патологические выделения из прямой кишки, может быть обнаружено одно из предраковых заболеваний или злокачественная опухоль толстой кишки. В связи с этим таких больных при первом же обращении к врачу необходимо подвергнуть полному обследованию, включающему клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, ректороманоскопию. В сомнительных случаях показана ирригоскопия и фиброколоноскопия. При этом необходимо учитывать, что злокачественная опухоль может сочетаться с другими поражениями толстой кишки: геморроем, анальной трещиной, свищами прямой кишки, полипами и т.п. Вследствие этого при выявлении любого заболевания прямой кишки необходимо провести обследование в полном объеме. Пренебрежение этим правилом приводит к диагностическим ошибкам.
Локализация и патологическая анатомия РТК
В структуре заболеваемости РТК многие исследователи отметили тенденцию к увеличению частоты рака правых отделов толстой кишки и уменьшению частоты поражения ее левых отделов.
Вместе с тем, по данным М. Corman (1989), за двадцатилетний период не произошло существенного изменения в частоте поражения правой и левой половины толстой кишки. В восходящей кишке опухоль локализовалась в 18% наблюдений, в поперечной ободочной кишке – в 9%, в нисходящей – в 5%, в сигмовидной – в 25% и в прямой кишке – в 43%.
Макроскопически в толстой кишке выделяют две основные формы роста опухоли: экзофитные, растущие в просвет кишки и эндофитные, инфильтрирующие кишечную стенку. По мере роста опухоли ее форма может изменяться. Однако в клинической практике чаще всего встречаются смешанные формы, когда наряду с экзофитным ростом отмечается глубокая инфильтрация кишечной стенки и окружающих тканей. Нередко к моменту обнаружения опухоли в результате несоответствия уровня кровоснабжения в ней развиваются выраженные вторичные изменения в виде дегенеративных, некротических и реактивно-воспалительных процессов. Это часто приводит к изъязвлению опухоли, вследствие чего она приобретает новую, например, блюдцеобразную форму. Кроме этого, вторичные изменения могут быть представлены очагами отека, кровоизлияниями, полостями распада с образованием абсцессов как в строме опухоли, так и в окружающих тканях.
По мнению Л.Л.Капуллера (1987), макроскопические формы роста опухоли в известной мере отражают стадии ее развития и являются одним из важных прогностических факторов. M. Corman (1989) выявил корреляцию между степенью дифференцировки опухоли и ее макроскопической формой. Так, плохо дифференцированные опухоли чаще имеют эндофитную форму роста и соответственно менее благоприятный прогноз.
Все раковые опухоли желудочно-кишечного тракта имеют большое сходство как по внешнему виду, так и по микроскопическому строению. Различают следующие виды злокачественных эпителиальных опухолей: 1. Аденокарцинома (высоко, умеренно и малодифференцированная). 2. Слизистая аденокарцинома (слизистый или коллоидный рак). 3. Перстневидно-клеточный рак. 4. Плоскоклеточный рак. 5. Железисто-плоскоклеточный рак. 6. Недифференцированный рак. 7. Неклассифицируемый рак.
Чаще всего новообразования толстой кишки имеют строение аденокарциномы. Так, по данным Л.Л.Капуллера (1989), аденокарцинома выявлена у 92,4% больных колоректальным раком. На остальные микроскопические формы пришлось лишь 7,6%.
Метастазирование
Метастазирование РТК происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.
При патоморфологических исследованиях раковых опухолей в большинстве наблюдений определяют проникновение раковых клеток в тканевые лимфатические щели.
Частота метастазирования РТК в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61% (В.Н. Демин, 1960; Л.Л. Капуллер, 1989; I. Kodner и соавт., 1989). Чаще всего лимфогенное распространение колоректального рака происходит в проксимальном направлении от опухоли по ходу питающих сосудов. Исключительно редко происходит поражение лимфатических коллекторов, расположенных ниже опухоли.
Не менее чем в 20% наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены (Л.Л. Капуллер, 1989). Раковые клетки в крови, взятой интраоперационно из нижнебрыжеечной вены, обнаруживают у 14,6% больных раком прямой кишки. При этом установлена зависимость частоты инвазии от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятны слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки.
Течение колоректального рака в значительной степени зависит от гистологической дифференцировки опухоли. Степень дифференцированности опухоли отражается на глубине инфильтрации кишечной стенки и частоте лимфогенного метастазирования. У больных с хорошо дифференцированной опухолью прогноз более благоприятен, чем у пациентов с малодиффренцированными формами рака. Чаще всего встречаются умеренно дифференцированные опухоли.
РТК может прорастать в любые соседние органы или ткани. Наиболее часто поражаются мочевой пузырь, тонкая кишка, брюшная стенка, яичники, матка, задняя стенка влагалища, предстательная железа и семенные пузырьки. Однако подобное прорастание не всегда сопровождается отдаленным метастазированием, поэтому в таких случаях целесообразно проведение комбинированных резекций.
Местный рост опухоли и лимфогенное метастазирование взаимосвязаны, но эти процессы не всегда параллельны. Так, 15% опухолей, ограниченных мышечным слоем кишечной стенки, сопровождаются лимфогенным метастазированием, в то время как при прорастании всех слоев кишечной стенки поражение лимфоузлов сопутствует более чем 50% опухолей. Вместе с тем даже при прорастании опухоли в соседние органы (местнораспространенные формы рака) нередко (30%) отсутствует .лимфогенное метастазирование.
Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая бывает поражена у 12–50% больных колоректальным раком (В.И. Кныш и соавт., 1972; З. М. Кунашев, 1996; I. Kodner и соавт., 1989). Прежде всего, это можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену.
Существенно реже определяют отдаленные метастазы в головном мозге, в легких, костях, яичниках, сальнике.
З.М.Кунашев (1996) установил, что имеется прямая зависимость между частотой поражения регионарных лимфатических узлов и риском метастатического поражения отдаленных органов, т.е. в группе больных с вовлечением в опухолевый процесс лимфатической системы существенно чаще выявляли отдаленные метастазы.
На наш взгляд, карциноматоз брюшины у больных со злокачественными заболеваниями толстой кишки развивается за счет имплантационных метастазов. Скорее всего этот же путь метастазирования имеет место у больных с образованием опухолевых узлов в области послеоперационных рубцов, а также при рецидиве заболевания в области межкишечных анастомозов.
Классификация РТК и прогноз
Злокачественный процесс в толстой кишке проходит ряд стадий: возникновение в слизистой оболочке, прорастание всех слоев кишки, лимфогенное и гематогенное метастазирование.
Точно определить стадию заболевания не всегда можно даже с помощью интраоперационной ревизии и гистологического изучения удаленного препарата, поэтому даже самую радикальную операцию следует считать лишь условно радикальной. Однако стадию процесса необходимо установить до начала лечения, чтобы выбрать наиболее адекватный для конкретного больного метод лечения.