Значительно труднее установить правильный диагноз при небольших размерах образования, не вызывающего сужения просвета кишки. В таких случаях полезным может оказаться проведение исследования в условиях двойного контрастирования. Рутинно у больных злокачественными новообразованиями толстой кишки применяют рентгенографию органов грудной клетки.
Для уточнения диагноза используют и другие методы рентгенологических исследований: экскреторную урографию, цистографию, уретрографию, фистулографию. Несколько реже применяют лимфографию и ангиографию.
Ультразвуковые исследования
На наш взгляд, не менее информативным методом определения распространенности опухолевого процесса являются ультразвуковые методы исследования, которые позволяют с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии на много возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жесткие конструкции для исследования органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп. Применение интраоперационной ультрасонографии существенно увеличивает точность диагностики. При этом следует учесть более низкую стоимость этих методов по сравнению с компьютерной томографией.
Компьютерная томография
Во многих странах Европы и Америки для установления местной распространенности опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах используют высокоинформативный способ исследования – компьютерную томографию. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют, что полученные в предоперационном периоде сведения не всегда совпадают с результатами интраоперационной ревизии и патоморфологических исследований удаленных операционных препаратов. При этом следует учитывать высокую стоимость метода.
Магнитно-ядерный резонанс
В последние годы для диагностики распространенности опухолевого процесса стали применять магнитно-ядерный резонанс, который позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку. В настоящее время этот метод не получил широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости оборудования.
Раково-эмбриональный антиген
Нередко для диагностики отдаленных метастазов рака производят определение уровня раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови. На наш взгляд, этот тест может занять важное место в оценке радикальности выполненных оперативных вмешательств, поскольку установлено, что после удаления опухоли происходит снижение уровня антигена в крови. Также оправдано динамическое определение уровня раково-эмбрионального антигена в крови для раннего выявления рецидивов или метастазов рака в отдаленные сроки после хирургического лечения. Вместе с тем отмечено повышение уровня раково-эмбрионального антигена не только у больных раком, но и у заядлых курильщиков, при циррозе печени, некоторых воспалительных заболеваниях, включая неспецифический язвенный колит, что снижает диагностическую ценность метода.
Лечение рака ободочной кишки
В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными. В связи с этим, совершенствование способов хирургического лечения, адекватный выбор объема резекции и методики операции, повышение абластичности и антибластичности хирургических вмешательств являются задачами каждого хирурга, онколога, колопроктолога, занимающихся лечением опухолей толстой кишки.
Успех хирургического лечения в значительной степени определяется подготовкой больного, всех его органов, систем и особенно толстой кишки к обширному и травматическому хирургическому вмешательству. Значение предоперационной подготовки особенно ярко проявляется при сравнении результатов плановых и экстренных операций. Частота послеоперационных осложнений и летальности, после экстренно выполненных вмешательств достигает соответственно 60 и 20% и в несколько раз превышает соответствующие показатели после операций, которым предшествовала подготовка больных. После плановых вмешательств послеоперационные осложнения наблюдаются у 10–12% больных, а летальность составляет 2–4%. Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, содержащего опухоль, его брыжейки и какого-либо органа, непосредственно вовлеченного в опухолевый процесс.
При резекции сегмента кишки необходимо отступить от края опухоли в проксимальном направлении не менее 12 см, а в дистальном – не менее 3 см.
Объем резекции зависит, главным образом, от локализации опухоли. Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, всегда выполняется правосторонняя гемиколэктомия и формируется илеотрансверзоанастомоз по типу конец в бок или конец в конец. Такие операции, как резекция илеоцекального угла или правого изгиба считаются онкологически неоправданными, так как они не соответствуют принципам абластики.
При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяется резекция поперечной ободочной кишки. Если лимфатические узлы поражены, объем резекции расширяется: выполняется левосторонняя гемиколэктомия или даже субтотальная резекция ободочной кишки.
Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, начиная от дистальной трети поперечной ободочной кишки и до проксимальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при поражении средней трети сигмовидной кишки, следует выполнять левостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзосигмоидного либо трансверзоректального анастомоза, с перевязкой основного ствола нижней брыжеечной артерии. Резекцию левого изгиба ободочной кишки в качестве самостоятельной операции при опухолях не применяют.
В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможны 4 варианта операции. Если опухоль расположена в проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно выполнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректального анастомоза. В зависимости от размеров опухоли, расположенной в средней трети сигмовидной кишки, распространения злокачественного процесса по лимфатическим путям, общего состояния больного наряду с гемиколэктомией используют сегментарную резекцию сигмовидной кишки, а также сигмоидэктомию – полное удаление сигмовидной кишки с формированием десцендоректального анастомоза.
При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаще выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с формированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Реже производят гемиколэктомию с перевязкой ствола нижней брыжеечной артерии и формированием трансверзоректального анастомоза.
Резекцию ободочной кишки заканчивают формированием толстокишечного анастомоза только при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза. Методики операции при раке ободочной кишки делят на одномоментные, двух- и трехэтапные. Одномоментные операции подразумевают радикальное удаление участка кишки с опухолью и восстановление естественного пассажа кишечного содержимого, т. е. формирование анастомоза. При осложнениях опухоли, а также малейших сомнениях в соблюдении указанных условий выполняют многоэтапные операции. На первом этапе необходимо удалить злокачественную опухоль без накладывания анастомоза. Операцию заканчивают наложением двуствольной (операция Микулича) или одноствольной (операция Гартмана) колостомы.
К формированию на первом этапе только колостомы без удаления опухоли прибегают в исключительных случаях, при значительном местном распространении опухоли или ее абсцедировании с образованием обширного параколического инфильтрата. Такая тактика обусловлена тем, что, как правило, проходит довольно значительное время (в среднем месяц) между первым и вторым этапами, в течение которого может произойти лимфогенное и отдаленное метастазирование.
Следует подчеркнуть, что при многоэтапных вмешательствах не применяется цекостомия, так как цекостома не полностью исключает дистальные отделы толстой кишки из кишечного пассажа. Целесообразно формировать двуствольную (но не краевую) трансверзостому в зависимости от локализации опухоли в правом или левом подреберье в стороне от лапаротомного разреза. При осложнениях правосторонних опухолей в последние годы чаще используют двуствольную илеостому по Торнболу.
В настоящее время при местнораспространенном раке ободочной кишки существует общепринятая хирургическая тактика. При прорастании опухоли в соседние органы показана резекция единым блоком пораженных сегментов ободочной кишки и вовлеченного органа (мочевой пузырь, тонкая кишка, желудок и т.п.). Отдаленные наблюдения показывают, что 5-летняя выживаемость после таких комбинированных резекций довольно высока и достигает 50%.
В последние годы хирургическая тактика при отдаленным метастазах стала более активной. Наиболее часто опухоль обдочной кишки метастазирует в печень. При изолированных метастазах может быть успешной краевая, клиновидная резекция печени или лобэктомия.
При обнаружении глубоких метастазов иногда целесообразно провести операцию в два этапа. На первом этапе удаляют опухоль кишки, а на втором после дополнительного обследования (компьютерная томография, артериография и др.) и соответствующей подготовки выполняют обширную резекцию печени типа гемигепатэктомии.