Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Кафедра неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф
Зав. каф. Д.м.н. проф. Фокин А.А.
РЕФЕРАТ
НА
ТЕМУ:
“Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий ”
Выполнил : клин. орд.
Челябинск
2004г.
Актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена их большой распространенностью, высокой летальностью, инвалидизацлей, длительными сроками нетрудоспособности лиц, перенесших инсульт. По данньм Всероссийского научно-исследовательского центра профилактической медицины (Р.Г.Оганов, 1994) в нашей стране цереброваскулярной патологией обусловлены 25% смертности мужчин и 39% смертности женщин. В США инсульт. как причина смерти, устойчиво занимает третье место, а к труду возвращаются менее половины перенесших его людей. Качество жизни больных с постинсультным неврологическим дефицитом часто катастрофично-трудоспособны только 20-25% из них, большинство нуждаются в осторонней помощи, а 17% полностью зависят от нее (Е.В.Шмидт, 977). Число последних может достигать 35-54%.
В структуре сосудистых заболеваний головного мозга 80% составляют ишемические расстройства. Ведущей причиной ишемии являются атеросклеротические окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий до 69,4% - 81% наблюдений. Эти заболевания широко рспространены. Во время скринингового исследования относительно здоровых людей 40-60 лет Ю.Я.Варакин и )авт.(1994) установили патологию сонных и позвоночных артерий у ),2% популяции. М.Б.Ярустовский (1993) сообщает о ее распространенности 41.4 случая на 1000 человек населения и повышении вероятности ишемического инсульта после 50 лет в 11 раз.
Поражения прецеребральных артерий у больных ишемической болезнью мозга носит распространенный характер. В 87% поражаются две и более артерии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и более сосудистых бассейнов головного мозга. У 70% больных обнаруживают полную непроходимость хотя бы одной прецеребральной артерии, а у 90% гемодинамически значимый стеноз. Атеросклеротические изменения находят преимущественно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще поражают сонные артерии (54-57% наблюдений) и каротидный бассейн, в общем (на 20% чаще, чем базилярный). В каротидных бассейнах часто встречаются многоуровневые (эшелонированные или тандемные) поражения одного сосудистого бассейна.
Клинические проявления ишемической болезни головного мозга, обусловленные атеросклеротическим поражением сонных артерий и их ветвей, могут быть классифицированы следующим образом:
1. Бессимптомное (малосимптомное) течение: у пациента доминируют клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистого паркинсонизма, без признаков пирамидной недостаточности или чувствительных нарушений, указаний на перенесенные эпизоды преходящей ишемии головного мозга или глазного яблока.
2. Больные с острыми или анамнестическими преходящими нарушениями мозгового или ретинального кровообращения.
3. Больные с острыми или анамнестическими пролонгированными ишемическими атаками.
4. Больные с последствиями ишемического инсульта в каротидном бассейне.
Стенозы или окклюзии сонных артерий у пациентов первой группы относятся к т.н. "бессимптомным", у пациентов второй-четвертой групп - к "симптомным".
Диагностика ишемической болезни головного мозга (ИБМ) и окклюзирующих поражений магистральных артерий в аспекте хирургического лечения осуществляется комплексно. Основной задачей этапа неврологического и общесоматического обследования является:
· определение типа течения ИБМ - симптомный/малосимптомный (последний часто выявляется при сочетанном атеросклерозе артерий нижних конечностей, коронарной патологии);
· оценка степени выраженности неврологического дефицита, психического ущерба, психологических нарушений;
· оценка выраженности дислипемии и нарушений гемостаза;
· факт наличия и выраженность сопутствующих и фоновых заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь);
· выявление неврологических и соматических факторов риска осложнений оперативных вмешательств.
Используются классические методики неврологического, лабораторного обследования, функциональные методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистральных артерий шеи являются:
· асимметричная пульсация сонных и поверхностных височных артерий;
· сосудистый шум, выслушиваемый фонендоскопом в проекции бифуркации сонной артерии (в 68% наблюдается при стенозах более 70% по диаметру);
· снижение давления в центральной артерии сетчатки.
Наличие анамнестических указаний на острую ишемию мозга или сетчатки, факт выявления атеросклероза артерий нижних конечностей, коронарных артерий является основанием к проведению углубленного обследования головного мозга и его сосудистой системы для исключения локальных поражений, являющихся факторами риска первичного или повторного нарушения мозгового кровообращения. Перечень инструментальных методик, предназначенных для подобного рода поиска, обширен, в связи с чем целесообразно придерживаться определенного алгоритма, позволяющего действовать последовательно с нарастающим применением диагностических модальностей от менее инвазивных к более травматичным и информативным. Оптимальная последовательность применения отдельных методов функциональной и лучевой диагностики для выявления окклюзирующих поражений магистральных артерий шеи и головного мозга может быть следующей:
Оценка степени выраженности морфологических изменений:
КТ головного мозга с внутривенным усилением МРТ головного мозга
Оценка функционального состояния:
ЭЭГ
Соматосенсорные и зрительные вызванные потенциалы
Оценка степени выраженности морфологических изменений:
Транскраниальная допплерография Дуплексное сканирование артерий шеи
Спиральная КТ-ангиография/МР-ангиография Церебральная ангиография
Оценка функционального состояния:
Транскраниальная допплерография Однофотон-эмиссионная или позитрон-эмиссионная компьютерная томография
Задачей лучевых методов оценки состояния головного мозга является исключение иных, нежели ишемия, причин неврологического дефицита. В настоящее время чувствительность МРТ в раннем выявлении признаков ишемического поражения головного мозга превышает КТ и составляет около 90% против 60% для КТ. Начальный признак, косвенно отражающий нарушение мозгового кровообращения, может появиться уже в первые часы, и даже минуты инсульта. Немаловажным в выборе сроков и вида оперативного лечения является соотношение размеров очагов ишемического повреждения мозга по данным КТ и МРТ. Преобладание объема мозга, с видимыми изменениями сигнала при МРТ над таковым, полученным при КТ, свидетельствует о потенциально обратимом характере неврологических выпадений.
Оценка функционального состояния головного мозга осуществляется при использовании электрофизиологических методов диагностики. Она направлена на определение функциональной состоятельности и "подвижности" двигательного анализатора, косвенно характеризует состояние проводящего аппарата, интегративной функции мозга, системы мозгового кровообращения.
Ведущее значение в определение показаний к хирургическому лечению атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи играют методы ультразвуковой и лучевой сосудистой диагностики. Они позволяют определять характер и степень окклюзирующего поражения, состояние компенсаторных механизмов, функциональное состояние церебральной гемодинамики.
Ультразвуковая допплерография является ведущим методом скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. При этом, характерным для стенозов артерий более 50% по диаметру является сочетание специфических допплерографических паттернов "стеноза", "остаточного потока" и "затрудненной перфузии" на разных уровнях прецеребрального русла, что позволяет в большинстве случаев точно (чувствительность 79%; специфичность - 88%) диагностировать уровень и степень поражения артерии. Наиболее характерным изменением для стеноза внутренней сонной артерии является возрастание систолической частоты/скорости кровотока в устье пораженной артерии, что позволяет достаточно точно определять степень сужения артерии по диаметру (см. таблицу).
Таблица 1. Соотношение максимальной систолической частоты (скорости)
в устье ВСА со степенью стеноза. (Spencer M.P., 1997)
| Систолическая частота/скорость кГц (см/с) для датчика 4CW | % стеноза ВСА |
| < 3 (<60) | 0 |
| 3 (60) | 10 |
| < 4 (80) | 20 |
| 4 - 5 (80 - 100) | 30 |
| 5 - 7 (100 - 140) | 40 |
| 7 - 8 (140 - 160) | 50 |
| 8 - 10 (160 - 200) | 60 |
| 10 - 12 (200 - 240) | 70 |
| 12 - 14 (240 - 280) | 80 |
| > 14 (> 280) | 90 |
Помимо градации степени стеноза по максимальной линейной скорости кровотока допплерография позволяет определять степень гемодинамической значимости поражения по признаку функционирования окольных путей кровоснабжения мозга, степени снижения перфузионного давления вследствие стеноза. Методика позволяет выявлять эшелонированные стенозы/окклюзии интракраниальных сегментов ВСА/СМА. На основании результатов компрессионных тестов (пережатия сонной артерии на шее) возможно прогнозирование риска развития неврологических осложнений при переходе стеноза ВСА в окклюзию, что позволяет рекомендовать операцию даже при меньшей степени сужения артерии. ТКДГ является единственной методикой, позволяющие в режиме реального времени проводить детекцию микроэмболов, источником которых является нестабильная атеросклеротическая бляшка сонной артерии (Рис. 2). При определении показаний к каротидной эндартерэктомии благодаря точной оценке состояния коллатерального кровоснабжения ТКДГ позволяет оценить потребность во временном внутрипросветном шунтировании на этапе пережатия сонной артерии. Применение ТКДГ не имеет альтернативы при интраоперационном мониторинге в ходе каротидной эндартерэктомии и послеоперационном наблюдении.