Остеотомии чаще производят на нижней конечности. На верхней конечности остеотомии производят при неправильно сросшемся переломе плечевой кости, при фиксированной внутренней ротации предплечья. При неправильно сросшемся переломе рассечение кости, чаще в косом направлении, производят на уровне костной мозоли.
При ротационной деформации производят поперечную остеотомию в верхней трети диафиза через передневнутренний разрез; при остальных искривлениях — в надмыщелковой области, поперечную или с удалением небольшого клина — через заднелятеральный разрез.
На нижней конечности приходится делать подвертельную остеотомию при анкилозах тазобедренного сустава в порочном положении, при невправленных вывихах бедра. Подвертельная остеотомия бывает поперечной, косой, углообразной, шарнирной, окончатой или по типу «вилкования».
Наиболее типичной является открытая подвертельная линейная поперечная остеотомия по Ганту. Она выполняется следующим образом: больной лежит на здоровом боку, продольный разрез мягких тканей длиной 8—10 смначинают у основания большого вертела, после отслоения надкостницы кость рассекают перпендикулярно к ее длиннику. Дистальный отломок отклоняют в необходимом направлении. Накладывают послойно швы и большую гипсовую повязку на срок не менее 3—4 месяцев.
Косая подвертельная остеотомия по Гоффа позволяет не только устранить деформацию, но иногда несколько удлинить конечность. Техника косой остеотомии отличается от поперечной лишь направлением линии рассечения кости, проходящей снаружи и сверху, книзу и кзади. Этим создается довольно широкая площадь сечения для того, чтобы можно было вклинить один фрагмент в другой.
Шарнирную (дугообразную) остеотомию производят так, чтобы дистальный конец имел выпуклую, а проксимальный — вогнутую форму. При этом способе также получается прочное удержание отломков.
Углообразная остеотомия по Репке (Норке) имеет то преимущество, что при ней надежно устраняются условия для соскальзывания отломков: они прочно упираются друг в друга. При этой остеотомии рассечение бедра производится под углом, открытым книзу.
Надежную фиксацию можно получить и при окончатой по К. Н. Кочеву. Обычным способом производят выделение бедра в подвертельной области. Широким сверлом в кости просверливают сквозное окно. Сохранившиеся мостики перекусывают костными щипцами. После разъединения отломки устанавливают в необходимое положение, где достаточно надежно удерживают.
Описанные методы подвертельной остеотомии главным образом производят при контрактурах и анкилозах тазобедренного сустава на почве туберкулеза. Типичной деформацией при этом являются сгибание, приведение и внутренняя ротация бедра. При наличии резкого приведения рекомендуется перед остеотомией произвести тенотомию приводящих мышц.
Остеотомия по Кирмиссону—Лоренцу—Байеру — косая подвертельная остеотомия — впервые произведена Кирмиссоном (1892), затем Лоренцом (1919), широко вошла в практику благодаря работам Байера. Операция показана при невправленных вывихах бедра с наличием симптома Тренделенбурга. При этой остеотомии рассечение кости производят в направлении снаружи, снизу — кнутри, вверх. После остеотомии проксимальный фрагмент сохраняет свое положение, а дистальный при отведенном положении конечности смещается по направлению к вертлужной впадине. Благодаря этому проксимальный отломок соприкасается с боковой стенкой дистального, и здесь они срастаются. Получается форма вилки, поэтому Лоренц назвал данную остеотомию «вилкованием». Благодаря упору конца дистального фрагмента в вертлужную впадину таз удерживается, и этим ликвидируется симптом Тренделен бурга.
Надмыщелковая остеотомия бедра показана при контрактурах и анкилозах коленного сустава в порочном положении. При указанных деформациях остеотомии производят главным образом в области дистального конца бедра, значительно реже на проксимальном конце больше-берцовой кости. При этой остеотомии рекомендуется наружный, внутренний и передний разрезы, которые проводят в нижней трети бедра с таким расчетом, чтобы линия рассечения кости была на 6—8 смвыше линии сустава (над мыщелками). В зависимости от величины угла искривления производят либо простую поперечную остеотомию, либо клиновидную (с иссечением костного клина), либо углообразную по Репке или операцию метаплазии по Вредену.
Техника поперечной надмыщелковой остеотомии та же, что и подвертельной. Углообразная надмыщелковая остеотомия отличается от такой же подвертельной тем, что здесь образуют угол, открытый кверху.
Операция метаплазии по Р. Р. Вредену предложена автором вместо резекции при контрактурах коленного сустава с углом сгибания меньше 135°. Разрезы мягких тканей проводят от середины боковой поверхности обоих мыщелков бедра — вверх и к средней линии бедра до пересечения над верхней границей верхнего заворота коленного сустава. От точки пересечения продолжают разрез вертикально вверх на 2 см. Кость обнажают от надкостницы. В метафизе бедра на границе с эпифизом образуют канал длиной 3 см, направленный параллельно оси голени. На 2,5 смвыше канала бедро перепиливают спереди на половину толщины, а на расстоянии 0,5 см от канала — полностью. Надпиленный полуцилиндр откалывают долотом, а оставшийся задний край проксимального конца бедренной кости заостряют в виде шипа и при постепенном разгибании голени плотно вводят в отверстие искусственного канала. Накладывают послойный шов и гипсовую повязку. При обусловленном искривлением нижнего метаэпифиза бедра, остеотомию производят в надмыщелковой области. Если же данная деформация обусловливается искривлением верхнего метаэпифиза костей голени, то исправление производят посредством остеотомии берцовых костей.
При значительных искривлениях длинника костей голени и бедра, которые главным образом развиваются на почве рахита, также производят клиновидную либо сегментарную остеотомию.
Клиновидная остеотомия состоит из двух рассечений кости — в поперечном и косом направлениях. Клиновидный участок, образующийся между этими двумя сечениями кости, удаляют, а при сближении фрагментов искривление устраняется. Сегментарная остеотомия заключается в поднадкостничном рассечении искривленного участка кости на несколько сегментов, из которых обычно один, представляющий вершину искривления, оказывается клиновидным, остальные имеют цилиндрическую форму. Все сегменты, за исключением клиновидного, укладывают снова в надкостничное ложе. Таким образом исправляется искривление.
Надлодыжковая остеотомия показана при неправильно сросшихся переломах дистального отдела костей голени, нарушающих опорную функцию конечности. Устранение этой деформации возможно двойной остеотомии: на болыноберцовой кости — поперечной, а на малоберцовой — с удалением небольшого клина.
При выполнении остеотомии могут встретиться трудности и осложнения. Часто после остеотомии бывает трудно удержать отломки в соприкосновении. В целях лучшего удержания отломков были предложены, кроме описанных, различные модификации остеотомии (А. А. Козловского, В. А. Штурма и др.). Наиболее надежную фиксацию обеспечивает инт-рамедуллярное введение гнущегося металлического стержня (М. О. Фридланд), который после остеотомии дает возможность, не опасаясь его соскальзывания, придать отломкам на время консолидации необходимое положение.
Возможны трудности и при рассечении кости долотом, особенно в диафизарном отделе. Чтобы легко, без осколков рассечь кость, рекомендуется по линии будущего рассечения просверлить в кости несколько отверстий, а мостики между ними пересечь долотом или кусачками.
Из осложнений чаще всего наблюдают рецидивы контрактуры; они в основном возникают при недостаточном сроке иммобилизации. Гипсовая повязка в зависимости от возраста больного и места остеотомии не должна удаляться ранее 2—4 месяцев до прочной костной консолидации. После снятия гипсовой повязки иногда бывает необходимо еще ношение тутора.
При проведении остеотомии нельзя забывать о возможности жировой эмболии, которая, однако, встречается исключительно редко.