При этом не следует забывать,что положительным опыт Федеричи выпадает при нейросенсорной тугоухости и отрицательным – при кондуктивной тугоухости с костно-воздушным интервалом, превышающим 20 дБ. Латерализация звука в опыте Вебера при кондуктивной тугоухости будет происходить в хужеслышащее ухо, а при нейросенсорной тугоухости – в лучшеслышащее ухо.
Таким образом,уже тональная пороговая аудиометрия и камертональные опыты позволяют определить характер тугоухости: кондуктивная, смешанная или кохлеарная.
При возрастной инволюции слуха и при развитии нейросенсорной тугоухости в первую очередь страдает высокочастотный диапазон (8-20 кГц), поэтому для раннего выявления слуховых нарушений оправдано применение аудиометрии в расширенном диапазоне частот. Такие исследования проводятся только по воздушному звукопроведению, т.к. костные вибраторы коммерческих аудиометров, ввозимых в нашу страну, ограничены частотным диапазоном до 8 кГц. Однако не следует забывать, что впервые исследование слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот по костному звукопровеению было осуществлено Б.М. Сагаловичем и О.И. Симбирцевой в лаборатории патофизиологии и акустики МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ. Диагностическая ценность этих методов подтверждена многочисленными исследованиями. Для определения топики слуховых нарушений необходимо опредление слуховой чувствительности к ультразвуку по методу Б.М. Сагаловича. Метод позволяет дифференцировать истинную нейросенсорную тугоухость и вторичную (псевдонейросенсорную), различные виды кондуктивной тугоухости, а также гидропс лабиринта.
Из надпороговых исследований наиболее информативным является метод определения порогов слухового дискомфорта и речевая аудиометрия с определеним порога недифференцированной речи, 50% разборчивости речи,100% разборчивости речи и разборчивости речи при максимальном звучании речевого сигнала с целью выявления скрытого ФУНГа. Методы, обеспечивают дифференциальную диагностику кохлеарных, ретрокохлеарных и кондуктивных нарушений. Включение объективных методов исследования слуховой функции в диагностический алгоритм должно обосновываться конкретными задачами. Для раннего выявления слуховой недостаточности у новорожденных – регистрация вызванной отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов. Для раннего выявления кондуктивной тугоухости различного генеза – акустическая импедансометрия и т.д.
Итак, многолетний опыт работы, позволяет нам очертить диагностический алгоритм, необходимый для адекватной диагностики слуховых нарушений. Это пороговая аудиометрия, в стандартном и расширенном диапазоне частот, камертональные пробы Федеричи и Вебера., определение слуховой чувствительности к ультразвуку, а также регистрация порогов слухового дискомфорта, речевая аудиометрия. Включение объективных методов исследования в диагностический алгоритм должно осуществляться по строгим показаниям.
Описанный диагностический алгоритм слуховых нарушений может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях г.Москвы с учетом достаточного технического оснащения лечебно-диагностических учреждений.
Возможности доклинической диагностики поражения органа слуха на основе регистрации вызванной отоакустической эмиссии.
Особое место в диагностике состояния слухового анализатора в настоящее время занимают объективные методы исследования слуха, новейшим и перспективным из которых является регистрация и анализ вызванной отоакустической эмиссии, феномен которой открыт Д.Кемпом в 1978 г. Ранее существовавшие объективные методы не позволяли непосредственно судить о функциональном состоянии наружных волосковых клеток и гидромеханике улитки, и только регистрация отоакустической эмиссии дает возможность прицельного изучения этих важнейших аспектов, так как основная роль в ее генерации принадлежит электромеханической активности наружных волосковых клеток.
В клинической практике используют, в основном, различные классы вызванной отоакустической эмиссии, в частности, задержанную вызванную отоакустическую эмиссию (ЗВОАЭ), которая представляет собой акустический сигнал, излучаемый, в основном на 8-12 мс после включения акустической стимуляции и продолжающийся 10-30 мс. Однако, вопрос о критериях оценки и даже выявляемости ЗВОАЭ до настоящего времени не получил окончательного разрешения. Было обследовано 58 нормально слышащих лиц в возрасте от 17 до 70 лет. Средняя суммарная амплитуда ЗВОАЭ составила 5,39?1,19 дБ уровня звукового давления (УЗД). Разброс абсолютных значений суммарной амплитуды ЗВОАЭ оказался весьма значительным: от 22,8 дБ УЗД до –10 дБ УЗД. Принимая во внимание в качестве общепринятого критерия достоверности наличия ЗВОАЭ значение суммарной амплитуды 3 дБ УЗД, общая выявляемость ЗВОАЭ составила 89,66% (по литературным данным - от 70 до 100%). С целью выявления возможных возрастных различий параметров ЗВОАЭ обследованные были разделены на две возрастные группы: от 17 до 49 лет (1-я группа - 35 человек) и от 50 до 70 лет (2-я группа – 23). Анализ данных регистрации ЗВОАЭ показал, что различие значений выявляемости и средней суммарной амплитуды между возрастными группами статистически недостоверно (р?0,05). Учитывая факт значительного межиндивидуального разброса абсолютных значений суммарной амплитуды вне зависимости от возраста, этот параметр вряд ли может рассматриваться в качестве критерия ЗВОАЭ. Сходные результаты получены при анализе параметров отдельных частотных компонентов ЗВОАЭ (0,5; 1,0; 2,0 и 4,0 кГц). Учитывая это обстоятельство, мы предприняли исследование влияния подавления феномена ЗВОАЭ в ответ на ипсилатеральную акустическую стимуляцию.
В качестве стимула использовался широкополосный щелчок, в качестве маскера – чистые тоны частотой от 0,5 до 4,0 кГц интенсивностью от 10 до 45 дБ нПС, предъявляемые как одномоментно со стимулом, так и предшествующие ему с интервалом 3 мс. Полученные результаты использовали для построения настроечных кривых (НК) изосуппрессии. В результате анализа усредненных НК суммарной амплитуды и амплитуды отдельных частотных компонентов ЗВОАЭ выявлены их характерные особенности для каждой возрастной группы. Обнаружены существенные отличия показателей предшествующей маскировки по сравнению с одновременной и в каждом случае – между возрастными группами. Они касались интенсивности маскирующих тонов, необходимых для достижения 50%-ной суппрессии ЗВОАЭ, ширины НК, соответствия пиков НК определенным частотам маскирующих тонов.
В тех наблюдениях, когда профиль НК изосуппрессии не соответствовал возрастной группе (сужен частотный диапазон НК, пики НК смещены в низкочастотную часть спектра маскирующих тонов, увеличена интенсивность маскирующих тонов, необходимых для достижения 50%-ной суппрессии амплитуды ЗВОАЭ) или тест ЗВОАЭ был недостоверен при наличиии аудиометрических кривых, соответствующих возрастной норме, можно думать о возможной доклинической форме сенсоневральной тугоухости.
Проблема
Дефекты слуха, возникающие из-за врожденных аномалий, болезней, преклонного возраста, - сущий бич для миллионов людей. Для многих из них единственным средством помощи остается слуховой аппарат - нехитрое электронное устройство, предназначенное для усиления звука. Но беда в том, что, усиливая громкость звука, слуховые аппараты не делают его более разборчивым: многие владельцы слуховых аппаратов жалуются, что слышат звук, но ничего не могут разобрать в той какофонии, которая слышится из наушника, не могут понять речь собеседника, выделить ее из фоновых шумов. И это вовсе не из-за плохого качества аппарата, а из-за принципиальной проблемы: слуховые усилители компенсируют потерю чувствительности слуха, но не потерю его разрешающей способности, т.е. способности различать звуки. А именно эта способность больше всего страдает при дефектах слуха.
Чтобы создавать приборы, которые могут не только усиливать звуки, но и обеспечивать сносную возможность их различения, нужна, помимо прочего, точная диагностика: измерение как чувствительности, так и разрешающей способности слуха пациента. Что касается чувствительности, то здесь нет проблем: аудиометр - прибор для тестирования чувствительности слуха - есть в любом приличном аудиологическом кабинете. С измерением же разрешающей способности дело обстоит куда хуже. До сих пор основным методом оценки этого свойства слуха остается так называемая речевая аудиометрия. Всякий, кто бывал на обследовании у отоларинголога, знает, что это такое. Врач шепчет какие-то слова и просит пациента повторить их. Может пациент повторять слова - слух хорош, не может - плох. Достоинство такой процедуры - ее простота, но больше ничего хорошего в ней, пожалуй, нет. Ведь успешность повторения слов зависит не только от остроты слуха пациента, но и от дикции врача, используемых слов (одни звуки распознаются легче, другие - труднее), знакомства пациента с набором слов (можно угадать слово по его части) и множества других причин, к слуху никак не относящихся. Конечно, можно использовать записанные на магнитофон стандартные наборы слов, произносимых профессиональными дикторами, с выверенной громкостью. Но все это - полумеры. Ведь такой способ в принципе не дает оценку разрешающей способности слуха в строгих физических единицах.
Между тем для современной физиологии вовсе не секрет, чем обусловлена разрешающая способность слуха. Орган слуха начинает анализ звуков с того, что разлагает их на составляющие частоты. Чувствительные слуховые клетки настроены каждая на свою частоту: если сигнал содержит некоторую частоту звуковых колебаний, то откликается соответствующая группа клеток. Чем острее частотная настройка, тем тоньше, детальнее анализ. При многих дефектах слуха острота частотной настройки падает, из-за этого и снижается способность отличать одну частоту от другой, один звук от другого, сигнал от шума.