Министерство общего и профессионального образования
Российской Федерации
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева
Медицинский факультет
Кафедра акушерства и гинекологии
История болезни
Диагностирование и лечение узловой миомы матки
студент
Чудайкин А.Н.
Саранск, 2003
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больной:
Год рождения (возраст):
Национальность: мордовка
Место работы: бухгалтер,
Производственные и бытовые вредности: отрицает
Домашний адрес:
Семейное положение: замужем
Дата поступления в клинику: 16.10.2003
Не предъявляет
Менструальная функция: первые менструации в 13 лет, установились сразу, регулярные по 7-8 дня через 25-26 дней, обильные, безболезненные. После начала половой жизни, родов (1991 год) характер менструаций не изменился. Последняя менструация в 26.09.2003.
Секреторная функция: бели умеренные, слизистые, без запаха.
Половая функция: половая жизнь с 24 лет, в браке. Половые контакты 2-3 раза в неделю, противозачаточными средствами не пользовалась. Удовлетворение от половой жизни получала.
Детородная функция: первая беременность в 1991 г. закончилась рождением доношенного мальчика с массой 3500 г. Беременность протекала без особенностей, токсикоза беременности не наблюдалось. Кормление грудью 18 месяцев. Вторая беременность в 1994 г. закончилась рождением доношенной девочки с массой 3200 г. Послеродовый период без особенностей.
Функции смежных органов: со стороны мочевой системы: мочеиспускание безболезненное, цвет мочи не изменен. Со стороны кишечника отмечается нерегулярный стул со склонностью к запорам.
Место рождения: г. Саранск. Физическое и психическое развитие в соответствии с возрастом; в развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония (последний раз в мае 2003 г.), гепатит А (1989),. Аллергологический анамнез: без особенностей. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания у себя и у родственников отрицает.
Ежегодно проходила медицинский осмотр, патологий не было. В марте 2003 г. впервые обнаружили миому матки (9-10 недель беременности) с быстрым ростом. С 2002 г. месячные обильные по 7-8 дней, через 25-26 дней. До настоящего времени постоянно наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Последняя менструация 26.09. протекала без особенностей. 15.10. появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, обратилась к гинекологу, направлена в 4-ую городскую больницу. В данный момент находится в гинекологическом отделении 4-ой городской больницы для проведения операционного лечения.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное. Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 57 кг. Тип конституции: нормостенический.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, толщина 1,5 см (на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Отеков нет.
Частота дыхания 20/мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична. Лопатки находятся на одном уровне. При дыхании наблюдается равномерное движение обеих половин грудной клетки. В акте дыхания дополнительная дыхательная мускулатура не принимает участие. Грудные железы без особенностей.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии грудной клетки наблюдается ясный легочный звук над всеми полями.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек легких | |
| Спереди | На 3 см. выше ключицы |
| Сзади | на уровне остистогоотростка 7 шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | ||||
| Слева | Справа | |||
| 6 см. | 6 см. | |||
| Нижний край легких | ||||
| Линия | Справа | Слева | ||
| Парастернальная | 5 межреберье | - | ||
| Среднеключичная | 6 ребро | - | ||
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро | ||
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро | ||
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро | ||
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро | ||
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11-го грудного позвонка | Остистый отросток 11-го грудного позвонка | ||
| Подвижность нижнего края легких | ||||
| Вверх | Вниз | |||
| Линия | Слева | Справа | Слева | Справа |
| Средняя подмышечная | 2 см. | 2 см. | 2 см. | 2 см. |
| Задняя подмышечная | 2 см. | 2 см. | 2 см. | 2 см. |
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система
Пульс ритмичный, с частотой 72 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. Артериальное давление 125/90 мм.рт.ст. Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины, 4 межреберье |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье |
| Верхняя | По верхнему краю 3 ребра |
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | По левому краю грудины |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | На уровне хряща 4 ребра |
Поперечник сердца 11 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны.
Пищеварительная система
Слизистая рта розовая, чистая. Язык розовый, чистый, влажный. Десны не кровоточат. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут. Расширения подкожных вен живота и наличие грыжевых выпячиваний не отмечается. Асимметрия и деформация правого и левого подреберья отсутствует. Видимая пульсации печени не отмечается.При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц (диффузного и ограниченного) не определяется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, флюктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается на 3-4 см. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра, толщиной около 4 см., подвижностью 1-2 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, малоподвижного цилиндра толщиной 2-2,5 см., не урчащие, безболезненные. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого, толщиной около 2 см. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см выше пупка. Консистенция желудка упругая. Поджелудочная железа не пальпируется.
Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчные пути
При осмотре правое подреберье не изменено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен. Желчный пузырь пропальпировать не удалось.
| Размеры печени по Курлову | |
| По срединно-ключичной линии справа | 10 см. |
| По срединной линии | 9 см. |
| По левому краю реберной дуги | 8 см. |
Селезенка
При осмотре левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.
Мочевыделительная система
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический, поверхность при пальпации гладкая, эластичная.
Кроветворная система
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Поколачивание по плоским костям безболезненно.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Гортнера отрицательны.
Нервная система
Дермографизм красный, нестойкий. Зрачковый рефлекс содружественный. Тремора рук и век не наблюдается. Симптом Кернига отрицательный. Сухожильные рефлексы симметричны, умеренной силы. Обоняние, слух и вкусовая рецепция не нарушены. Холодовая, тепловая и температурная чувствительность не изменена.
Опорно-двигательная система
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус и сила нормальные, одинаковые с обеих сторон. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Движение свободное. Изменения окраски кожных покровов над суставами не наблюдается.