Во-вторых, анализ и синтез материала должны перерасти в методологию диагноза, в логику врачебного диагноза. В реальности этот этап представлен логической, т.е. непротиворечивой обработкой полученной информации и является способом доказательства.
Наконец, мы получаем диагностическое заключение, искомое. Как будто можно потирать руки и испытывать законное чувство довольства собой. Увы, нет.
В-третьих, доказанный тезис, проще говоря диагноз, в большинстве случаев не должен рассматриваться как нечто незыблемое вроде Эйфелевой башни. Со времен СП. Боткина в отечественной медицине укоренилось представление, что диагноз следует рассматривать как диагностическую гипотезу. Это означает, что в отличие от математики и техники в медицине полученное доказательство (диагноз) в большинстве случаев является вероятностным с большей или меньшей степенью достоверности. Поэтому врач всегда должен быть готов к пересмотру диагностического заключения при появлении новых противоречивых фактов. Болезнь не является застывшим монументом, а представляет собой "живой" процесс в живом организме, поэтому со времен античности появилось врачебное правило о необходимости наблюдения за больным и течением патологического процесса.
Данное соображение представляет собой ответ на недоумение студентов и части врачей по поводу ежедневных обходов в стационаре и достаточно частого контроля при амбулаторном лечении.
Итак, мы выявили два существенных отличия клинического мышления от общенаучного. Первое (и очень важное) несовпадение заключается в том, что врач, приступая к диагностике, имеет дело с тремя неизвестными в доказательстве. И второе – в отличие от технических и математических решений диагноз не имеет силы безусловной достоверности. Любой врач должен помнить, что диагностическое заключение почти всегда носит в себе по крайней мере вероятность ошибки, поэтому необходимы постоянные размышления о больном и рассмотрение его страдания с разных точек зрения.
Вкратце гипотетичность диагноза можно объяснить следующим образом. Первая часть пояснения уже изложена. Это динамичность патологического процесса, который трансформируется с течением времени. Вторая часть объяснения кроется в исходных посылках врачебной мысли. Вспомним, что в математике "дано" является неизменным, незыблемым, что а всегда равно а. В медицине информация о больном ("дано") никогда не имеет безусловного характера. Она основывается на опросе (субъективной части), выявленных симптомах, которые не всегда ясно выражены.
Для иллюстрации трудностей интерпретации данных физикального исследования приведу только один пример. Врачи выдумали иезуитский термин "крепитирующие хрипы". Такое словосочетание нередко бытует в медицинской документации. Данный термин возник из-за сложности дифференциации мелкопузырчатых влажных хрипов и собственно крепитации. Когда врач не в состоянии отличить один симптом от другого, он смешивает два понятия и описывает это как крепитирующие хрипы. Следует только напомнить, что диагностический вес (специфичность) этих признаков значительно отличается. На наш взгляд, "крепитирующие хрипы" – это дань неумению хорошо обследовать больного. В конце концов, в затруднительном положении лучше поставить знак вопроса после крепитации, чем описывать выдуманный мифический симптом с неопределенным диагностическим значением.
Итак, исходные посылки, так сказать информация для размышления, в практической медицине почти всегда неоднозначны и не могут расцениваться как строго выверенные. Поэтому самое правильное логическое построение диагноза не в состоянии дать математически строгое доказательство. Это вовсе не означает, что диагноз ошибочен по своей природе. Понимать это следует таким образом, что какая-то вероятность ошибки, пусть очень небольшая, все же существует. В силу этого врач должен быть готов к пересмотру диагноза в случае появления новых данных, противоречащих прежней диагностической концепции.
Существует еще одна особенность врачебного мышления, сходная с принятием решений у лиц с экстремальными профессиями (диспетчеры, гонщики и др.). Врач, особенно при оказании экстренной помощи, работает в условиях дефицита времени на обдумывание, что может подстегивать либо тормозить и деформировать врачебную мысль. Наконец, само взаимоотношение врача и больного неизбежно окрашивает мыслительный процесс врача и все коллизии взаимоотношений в эмоциональные тона. Вот этот эмоциональный компонент и является третьей особенностью диагностического (клинического) мышления.
Наиболее существенной чертой диагностического мышления в конечном итоге видится способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни. Это и есть постижение болезни, ее распознавание, или диагностика.
Диагноз в переводе с греческого означает распознавание, различение. Этот термин во врачебной практике употребляется в двух смыслах. Диагнозом называют болезнь или патологическое явление (например, травму), устанавливаемое в результате исследования больного. В другом смысле диагнозом называют сам процесс распознавания болезни – диагностический поиск. Следует признаться, что теория построения диагноза разработана недостаточно и в настоящее время напоминает заброшенную вещь, пылящуюся на чердаке. На наш взгляд, это обусловлено тремя обстоятельствами.
Во-первых, чрезвычайной сложностью проблемы. Даже самые простые диагностические тесты, поддающиеся ЭВМ-обработке, с трудом пробивают дорогу в виде "машинной диагностики". В качестве примера достаточно привести машинную шифровку ЭКГ, которая до сих пор не нашла широкого применения из-за большого диагностического брака.
Во-вторых, недостаточным интересом к теории диагноза. Вот три прекрасные книги о врачебной профессии. Монография И.А. Кассирского "О врачевании" настолько интересна, что переиздана в 1995 г., спустя 25 лет после первого издания. Но в ней можно отыскать лишь несколько страничек о теории диагноза. В великолепных книгах опытнейших врачей Г. Глязера "Мышление в медицине" и Е.И. Чазова "Очерки диагностики" есть много раздумий о профессии, о трудном пути, на который вступает начинающий врач, о медицинское этике. Однако о том, как строится диагноз, какова его логическая структура, говорится очень мало.
В-третьих, расширяющимися технико-инструментальными и лабораторными возможностями обследования. Врачам порой кажется, что достаточно сделать несколько дополнительных исследований – и диагноз станет ясен. Чем больше диагностический арсенал медицины, тем лучше. Это очевидно. Но появление новых методов диагностики и обследования согласно диалектическому правилу не только является благом, но и таит в себе достаточно серьезные негативные моменты. Перечислим эти нежелательные последствия технизации:
1. Стремление некоторых врачей и больных широко применять новые методы обследования, порой без должных оснований по принципу "а вдруг что-нибудь найдем".
2.Значительное удорожание медицины, что отмечается во всех странах. Рост этой тенденции не прекращается.
3.Обилие технических возможностей обследования ведет к пренебрежительному отношению врачей к "дедовским" методам классического исследования. Мотивация в данном случае очень проста: зачем, к примеру, учиться диагностировать пороки сердца путем непосредственного обследования больного, если можно выполнить ультразвуковое исследование.
4.Сознательное и неосознанное упование части врачей не на собственное мышление, диагностический поиск, а подсказку со стороны врача-рентгенолога, лаборанта, функционалиста и т.д.
5.Данный пункт служит продолжением и выводом из предыдущего. Врач, не владеющий в должной мере специфическим мышлением, стремится "набрать" как можно больше информации о больном, надеясь в этом ворохе отыскать нужное, собственно диагноз. Чаще всего такой путь оказывается обманчивой иллюзией, ибо прямые подсказки со стороны параклинических служб не очень часты. А обилие сведений при недостаточной способности врача к анализу и синтезу ведет лишь к дополнительным диагностическим трудностям. Избыток чего бы то ни было редко бывает полезен. В любом деле следует искать меру – грань между ненужным изобилием и нехваткой насущного.
Все знают поговорку, что нельзя научиться плавать, не войдя в воду. Точно так же невозможно научиться клиническому мышлению без общения с больными, без раздумий над диагнозом. Рано или поздно любой врач в той или иной мере овладевает специфическим мышлением, присущим данной профессии. Правда, это происходит по большей мере стихийно в процессе обучения (делай как я), при общении с коллегами, методом проб и ошибок, по наитию и догадкам. Насколько известно автору, ни одна кафедра, включая кафедру пропедевтики, не читает лекций на тему методологии диагноза. Это представляется странным, так как практически все клинические кафедры уделяют много внимания обучению диагностической технике и семиотике заболеваний. Таким образом, возник своеобразный перекос образования в сторону изучения исследований пациентов, но ощущается недостаток в изучении того, как строится диагноз, – теории и логики диагноза.
Литература
1. Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008 г., 240 с.
2. Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.
3. Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008 г. 157 с.