Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные
Перкуссия
Печеночная тупость сохранена
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги
По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге – VIII ребро
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер – 7 см
Поперечный размер – 5 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Осмотр
В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Нейропсихическая сфера
Сознание ясное, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве
Ректальное исследование
Ректальное исследование – тонус сфинктера снижен, ампула пустая, стенки прямой кишки безболезненные, патологические образования не определяются
Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить дивертикулез толстой кишки
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, билирубин, глюкоза, холестерин)
4) ЭКГ
5) Рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости
6) УЗИ органов брюшной полости
7) Колоноскопия
8) Ирригоскопия
Результаты исследований
1) Общий анализ крови – в пределах нормы
2) Общий анализ мочи – в пределах нормы
3) ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС нормальная
4) Обзорная рентгенография органов брюшной полости – свободного газа в брюшной полости не определяется
5) Колоноскопия – имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции
Клинический диагноз
Основной – дивертикулез толстой кишки
Осложнения – нет
Сопутствующие – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь
Обоснование диагноза
Диагноз можно поставить на основании
1) жалоб – на боли в левых отделах живота, задержку стула
2) анамнеза – пожилой возраст, в анамнезе хронический колит
3) объективного исследования – болезненность при пальпации в левых нижних отделах живота, язык обложен белым налетом
4) колоноскопии – имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции
Дифференциальный диагноз
| Дивертикулез толстой кишки | Ишемический колит | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона | Рак толстой кишки |
| Начало – постепенное | Начало – острое | Начало – постепенное | Начало – постепенное | Начало – постепенное |
| Лихорадка не характерна | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка |
| Возраст – пожилой | Возраст – пожилой | Возраст – молодой | Возраст – молодой | Возраст – пожилой |
| Сопутствующие заболевания – воспалительные заболевания толстой кишки | Сопутствующие заболевания – воспалительные заболевания толстой кишки | Сопутствующие заболевания – редко | Сопутствующие заболевания – редко | Сопутствующие заболевания – хронические заболевания толстой кишки |
| Локализация болей – в левых отделах живота | Локализация болей – в левых отделах живота | Локализация болей – сигмовидная и прямая кишки | Локализация болей – в правых отделах живота | Локализация болей – сигмовидная и прямая кишки |
| Анализ крови – без изменений | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – анемия |
Лечение
Лечение консервативное
1) Диета с повышенным содержанием клетчатки
2) Спазмолитики (папаверина гидрохлорид 2 % – 2 мл в/м)
3) Усиливающие моторику кишечника (метоклопрамид 10 мг 3 раза в день)
Дневник наблюдения
22.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 16 в минуту ЧСС 76 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/90 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно.
23.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 80 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/80 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно
24.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,8° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 74 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 130/80 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно
Эпикриз
Больная ______________ 72 лет поступила в хирургическое отделение 19.09.08 с жалобами на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула. При объективном обследовании выявлена болезненность живота в левой подвздошной области и левом подреберье. При колоноскопии выявлено образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции. Общий анализ крови – без изменений. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови), инструментальных исследований (колоноскопия) был поставлен диагноз – дивертикулез толстой кишки, сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия. На фоне лечения отмечалась положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились боли. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика, и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей. Прогноз благоприятный.