Прогноз при остром холецистите зависит от его формы и состояния больного. Смертность при неосложненном остром холецистите составляет до 2 % случаев, а при осложненном — 2,6 % и выше.
Хронический холецистит может явиться следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он развивается первично. Начало его незаметное, больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правой подреберной области (нерезкая боль, чувство тяжести, распирания после еды). Чаще тупая боль распространяется в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, область сердца, в правую половину спины, поясницу. Нередко боль обостряется во время тряской езды, сотрясения тела при резких движениях, при работе в наклонном положении. На фоне малоинтенсивных болевых ощущений боль периодически усиливается (иногда как при желчной колике).
Часто течение хронического холецистита сопровождается диспепсическими явлениями (отрыжкой, тошнотой, рвотой, горечью во рту, реже своеобразным металлическим вкусом, нередко запором). Наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже — более высокая, иногда сопровождающаяся познабливанием.
В большинстве случаев общее питание больных не нарушено, напротив, иногда отмечается склонность к умеренному ожирению. Кожа, за редким исключением, не изменена. Лишь иногда выявляется легкая субиктеричность склер, чаще слизистой оболочки неба.
При поверхностной пальпации живота отмечается чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря, где нередко можно отметить нерезкое повышение резистентности брюшной стенки. При глубокой пальпации обычно определяется незначительно увеличенная печень с мягким и малочувствительным краем. В ряде случаев удается прощупать «риделевскую дольку».
Характерным признаком хронического холецистита является выраженная болезненность в нижней точке Мюсси. Нередко отмечаются положительные симптомы Ортнера (боль при легком поколачивании в области желчного пузыря), Кера (усиление боли на высоте вдоха), Мерфи (невозможность глубокого вдоха при погружении пальцев исследующего в правую подреберную область ниже края печени из-за боли), положительный правосторонний френикус-симптом и др. В редких случаях при хроническом холецистите прощупывается увеличенный желчный пузырь.
Большое значение в распознавании хронического воспаления желчного пузыря имеют результаты дуоденального зондирования и контрастной холецистографии. Другие лабораторно-инструментальные методы имеют меньшее значение; в ряде случаев наблюдается невыраженная и нестойкая уробилинурия, увеличение СОЭ, реже (во время обострения заболевания) нейтрофильный лейкоцитоз.
При дуоденальном зондировании выделяется мутная желчь порции В с наличием в ней хлопьев. Часто желчь порции В невозможно получить даже при многократном зондировании, что также является признаком хронического холецистита. Микроскопически в желчи этой порции определяется большое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия, слизи, детрита. При бактериологическом исследовании чаще обнаруживают кишечную и паракишечную палочку, реже — стафилококк, стрептококк, дрожжевые грибы и т. д.
Для хронического холецистита характерно периодическое обострение воспалительного процесса, поводом к чему могут явиться погрешности в еде, злоупотребление жирной и мясной пищей, копчеными продуктами, острыми приправами, пряностями, алкогольными напитками, особенно их суррогатами и т. п. Иногда причиной обострения холецистита могут быть острые кишечные инфекции, в том числе и дизентерия, острые воспалительные процессы женских половых органов. Наконец, обострение может быть спровоцировано физической работой, связанной с резкими движениями и сотрясением тела.
В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, оно длится годами и даже десятилетиями, нарушая трудоспособность больного только при обострении.
Прогноз при хроническом холецистите, как правило, благоприятный. При рациональном лечении трудоспособность больных в большинстве случаев сохраняется.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Постхолецистэктомический синдром — собирательное клиническое понятие, объединяющее случаи неудачных результатов оперативного вмешательства (холецистэктомии) при заболеваниях желчных путей. В связи с ростом в последнее время хирургической активности при лечении острых и хронических заболеваний желчного пузыря, в том числе желчнокаменной болезни, значительно возросло число больных, у которых оперативное вмешательство не только не принесло облегчения, но в ряде случаев обусловило возникновение ранее отсутствовавших нарушений.
Согласно данным некоторых авторов, подобные больные составляют до 12 % среди страдающих заболеваниями желчных путей, лечащихся в терапевтической клинике. Считают, что этот синдром возникает у 5— 15 % лиц, подвергшихся операции холецистэктомии.
Неприятные ощущения, порой и тяжелые проявления постхолецист-эктомического синдрома обычно возникают не сразу после операции, а через 0,5—2 года после удаления желчного пузыря.
Синдром чаще развивается у больных, оперированных по поводу хронических заболеваний желчного пузыря, в частности по поводу желчнокаменной болезни, несколько реже — хронического, еще реже — острого холецистита. Это объясняется тем, что при желчнокаменной болезни в результате ее длительного течения часто развивается ряд сопутствующих патологических процессов (холангиогепатит, сращения с соседними органами), нарушается деятельность других звеньев пищеварительной системы, в том числе поджелудочной железы. Кроме того, после операции по поводу желчнокаменной болезни возможны как истинные, так и ложные рецидивы камней. К первым относятся действительно вновь возникающие конкременты в связи с тем, что хирургическое вмешательство не устраняет причин камнеобразования. Ложные рецидивы сводятся к тому, что «забытые» (не обнаруженные) при операции камни вскоре начинают давать знать о себе, нередко полностью возобновляя весь мучительный комплекс болезненных явлений, имевший место и до хирургического вмешательства. Однако у многих больных рецидив болевого синдрома обусловлен другими моментами, в частности развитием спаечного процесса, а также стенозированием общего желчного протока.
Большое значение, очевидно, имеет удаление самого желчного пузыря, в значительной степени регулирующего поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. В частности, при этом нарушается сложный процесс регуляции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). В одних случаях может возникнуть гипертонус его с последующим расширением общего желчного протока, в других — развивается атония сфинктера, обусловливающая постоянное вытекание желчи в двенадцатиперстную кишку. Это, в свою очередь, не может не сказаться на внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы.
Стенозирование (стриктура) общего желчного протока развивается в большинстве случаев, по-видимому, вследствие погрешностей оперативной техники или несчастных случаев (ранение протока с последующим неудачным наложением швов и т. д.). У ряда больных это связано с развитием воспалительного процесса в самом протоке или же в окружающих тканях.
Клинически стенозирование в области общего желчного протока проявляется механической желтухой с характерным для нее обесцвеченным калом, темной мочой, кожным зудом, брадикардией. Нередко все это сопровождается неправильной лихорадкой, лейкоцитозом, нарастающей анемизацией и истощением больного. У ряда больных наблюдаются остеопороз, пальцы в виде барабанных палочек, ксантомы в коже.
При исследовании печени обнаруживают ее увеличение, болезненность при пальпации, уплотнение края; нередко прощупывают увеличенную селезенку.
Значительно чаще больных беспокоят после операции периодически возникающая боль (нерезкая), чувство распирания и тяжести после приема пищи, болевые ощущения, связанные с физической работой (особенно в наклонном положении), тряской ездой. В подобных случаях следует думать о развитии спаечного процесса после хирургического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни или холецистита.
Другой причиной возникновения постхолецистэктомического синдрома является оставление длинной культи пузырного протока, которая со временем расширяется, в ней могут вновь образоваться конкременты или же развиться ампутационные невромы.
Во многих случаях появление неприятных ощущений, в том числе диспепсических нарушений, связано с обострением существовавшего ранее или развившегося в послеоперационном периоде воспалительного процесса во внутрипеченочных желчных протоках (холангита и холангио-гепатита).
Нередко причиной ряда диспепсических нарушений, а подчас и болезненных явлений, развивающихся у больных, подвергшихся холецистэктомии, является дискинезия желчных путей. Ведущим клиническим симптомом при этом является болевой приступ типа желчной колики с типичной для нее иррадиацией, только менее продолжительный и не сопровождающийся повышением температуры тела, изменениями печени и желчи, в которой отсутствуют лейкоциты.
Наконец, в ряде случаев неприятные ощущения и болезненные явления у оперированных больных могут быть связаны с развивающимся хроническим панкреатитом, реже — гастритом и колитом.
Так, при развитии постхолецист-эктомического панкреатита, возникающего нередко спустя полгода-год после удаления желчного пузыря, отмечаются болевой синдром, болезненные пальпаторные зоны и точки, характерные для хронического панкреатита. Диагностическое значение приобретают результаты лабораторного, а также рентгенологического и в особенности эхографического исследования поджелудочной железы.