РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. ХОЛЕЦИСТИТ. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
2009
ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Дискинезия желчных путей объединяет разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы. У женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез. В основе развития дискинезии лежит нарушение иннервации сфинктеров желчных путей. Наряду с первичной дискинезией существует вторичная, возникающая при различных заболеваниях как желчных путей, так и других отделов пищеварительной системы.
Основное значение имеет дискинезия желчного пузыря, характеризующаяся застоем в нем желчи вследствие атонии желчного пузыря или спазма тех или иных сфинктеров. В связи с этим условно выделяют две формы дискинезии: спастическую (гиперкинетическую) и атоническую (гипокинетическую).
Клиника спастической формы дискинезии желчных путей характеризуется периодическими желчными коликами, которые чаще не особенно интенсивны и обычно легко купируются спазмолитическими средствами. Реже интенсивность болевого приступа бывает значительной (симулирует желчнокаменную болезнь). Болевые приступы часто возникают в связи с нервно-психическими, реже — значительными физическими нагрузками, непривычными для больного. Между приступами больные иногда вовсе не испытывают боли. Чаще отмечается чувство тяжести, распирания в правой подреберной области. Температура тела, как правило, нормальная.
При атонической форме дискинезии отмечаются периодически усиливающаяся боль и чувство распирания в правой подреберной области, выраженные болевые приступы наблюдаются относительно редко (более характерны для спастической формы). Болевые приступы или менее интенсивная боль у женщин нередко появляются в предменструальном или менструальном периоде. Характерны повышенная раздражительность, быстрая смена настроения, головная боль, иногда по типу мигрени, головокружение, нередко диспепсические явления (тошнота, реже рвота и нарушение функции кишок). В отдельных случаях боль в правом подреберье может сопровождаться болью в области сердца.
При пальпации печени во время болевого приступа или непосредственно после него в ряде случаев отмечается некоторое увеличение ее и болезненность, особенно резко выраженная в месте проекции желчного пузыря.
О дискинезии желчных путей свидетельствует отсутствие изменений показателей лабораторных исследований и в первую очередь исследования дуоденального содержимого, в котором нет элементов воспаления (слизи и лейкоцитов). Для спастической формы дискинезии характерно некоторое запаздывание отделения пузырной желчи (порции В) с высокой относительной плотностью, повышенным содержанием билирубина и наличием в осадке небольшого количества лейкоцитов (5—10 в поле зрения). При выраженном гипертонусе желчного пузыря отделение пузырной желчи часто сопровождается более или менее выраженной болью в области желчного пузыря, и введение магния сульфата провоцирует возникновение «болевого криза». При повышенном тонусе сфинктера общего желчного протока дуоденальное зондирование зачастую затруднено: олива зонда длительно не попадает в спазмированную двенадцатиперстную кишку, иногда возвращается из нее в желудок. При атонической форме дискинезии пузырная желчь выделяется спустя длительное время после введения через зонд магния сульфата. Малоэффективно для получения пузырного рефлекса и парентеральное введение питуитрина. При этом пузырная желчь обычно выделяется в небольшом количестве. Самый достоверный способ распознавания дискинезии желчных путей — контрастная (внутривенная) холангиография.
Лечение. Регулярный прием пищи, назначение минеральных вод, седативных средств, при спастической форме — спазмолитических средств (папаверина, платифиллина, ношпы, экстракта красавки), введение через дуоденальный зонд 0,5 % раствора новокаина. Хорошо действуют общие гидротерапевтические процедуры, гальванический воротник по Щербаку, ионофорез на область печени с новокаином и пр. Обязательны занятия физкультурой, пребывание на свежем воздухе, прогулки. Эффективно лечение иглоукалыванием.
Профилактика сводится в первую очередь к укреплению нервной системы, приему пищи без больших интервалов, лечению при различных заболеваниях пищеварительной системы.
ХОЛЕЦИСТИТ (Cholecystitis)
Воспаление желчного пузыря — относительно частое заболевание. Если раньше холецистит считали одним из проявлений желчнокаменной болезни, то ныне общепризнано, что в большинстве случаев холецистит протекает без образования камней. Болеют преимущественно лица среднего возраста, женщины значительно чаще мужчин.
Этиология и патогенез, В большинстве случаев причиной холецистита является инфекция, причем чаще всего кишечная и паракишечная палочка, а также кокковая флора (особенно стрептококк и стафилококк). Редко возбудителями являются анаэробы, а в последнее время доказана этиологическая роль вируса, в частности возбудителя вирусного гепатита. В отдельных случаях имеют место интоксикация, раздражение слизистой оболочки пузыря забрасываемым в него панкреатическим соком, а также гельминтоз (аскаридоз). Этиологическое значение лямблий дискутируется. Доказательством этиологической роли инфекции являются наличие микрофлоры в желчи, добытой из пузыря во время операции, и отчасти результаты бактериологического исследования желчи, полученной при доуденальном зондировании больных хроническим холециститом (в норме желчь стерильна).
Проникновение возбудителей в желчный пузырь возможно тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным, из которых, повидимому, первые два наиболее часты. Таким образом, холецистит в большинстве случаев может быть отнесен к группе аутоинфекций.
Однако одного лишь проникновения инфекции в желчный пузырь недостаточно, чтобы вызвать в нем воспалительный процесс. Непременным условием является застой желчи, чему способствуют дискинезия желчных путей, длительные перерывы в приеме пищи, малоподвижный образ жизни, а также многочисленные и разнообразные интероцептивные воздействия на желчные пути со стороны патологически измененных органов брюшной полости. Известное значение имеет аллергический фактор.
Различают холецистит острый и хронический.
Острый холецистит начинается внезапно, хотя некоторые больные отмечают наличие предшествующих непродолжительных диспепсических явлений. Обычно острый холецистит начинается жестокой болью в правой подреберной области и реже вокруг пупка. Характерно распространение боли в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина желчной колики, которая раньше считалась патогномоничной только для желчнокаменной болезни.
Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, нередко заканчивающаяся скудной рвотой желчью, или неоднократные позывы к ней. Повышается температура тела.
При осмотре живота обращает на себя внимание довольно рано возникающее напряжение передней брюшной стенки, которая в отдельных случаях почти выключается из дыхания.
При поверхностной пальпации определяется вначале местное, а затем более распространенное напряжение брюшной стенки, а также болезненность в правой подреберной области. Иногда при этом обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную часть печени, прикрывающую воспаленный пузырь («риделевская долька»); увеличение остальной части печени при остром холецистите встречается редко. Часто отмечаются положительные френикус-симптом справа (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Кера (усиление болезненности при пальпации нижнего края печени при вдохе).
Различают острый катаральный, гнойный, или флегмонозный, и гангренозный холецистит.
Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения: боль постепенно стихает, сравнительно быстро снижается температура тела, хотя больной иногда довольно длительно испытывает слабость и неприятные ощущения в правой подреберной области. На высоте развития катарального холецистита обычно отмечается увеличение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с незначительным сдвигом лейкограммы влево.
Однако течение катарального холецистита не всегда благоприятно: воспалительный процесс может приобрести гнойный характер. Поэтому даже в легких случаях острого воспаления желчного пузыря необходима настороженность врача, в частности в определении показаний к хирургическому вмешательству.
Гнойный, или флегмонозный, холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральный, отличается от последнего тяжестью общего состояния больного, большей продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови. В этих случаях живот больного обычно ограниченно неподвижен в правой подреберной области, иногда несколько запавший, а при ощупывании резко болезнен и напряжен. В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, и в частности сальника, в правой подреберной области прощупывается инфильтрат. Лихорадка приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе становится интермиттирующей и даже гектической. Вместе с тем нарастает лейкоцитоз, достигающий 16—20 Г/л, со значительным сдвигом лейкограммы влево, иногда с появлением в периферической крови миелоцитов; СОЭ резко увеличена.
Гангренозный холецистит редко бывает первичным. Чаще он развивается на почве предшествующего хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. Выраженная боль наблюдается только в начале заболевания, а затем, в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат, боль исчезает. При этой тяжелейшей форме острого холецистита возможно развитие желчного перитонита: метеоризм с прекращением отхождения кала и газов, частая мучительная рвота, икота, недостаточность сердца и т. п.