Перкуторні межі печінки за Образцовим.
Нижня межа:
lin. axilaris anter. dex.. – X ребро
lin. medioclav. dex. – на 0.5 см нижче нижнього краю реберної дуги
lin. parasternalis dex. – на 1,5 см нижче краю реберної дуги
lin. medianaanter. – на 2,5 см нижче нижнього краю мечовидного відростку
Верхня межа:
lin. axilaris anter. dex.- на VII ребрі
lin. medioclav. dex. – VI ребро
lin. parasternalis dex. – верхній край VI ребра
В положенні на боку, на спині, стоячі селезінка не пальпується.
Перкуторні межі селезінки: ширина селезінки 5 см. (між IX і XI ребром) по lin. axilaris media, довжина - 7 см. на рівні X ребра.
Стул 1 раз на добу, оформлений, м’якої консистенції.
Зовнішні статеві органи розвинені відповідно віку дитини (Р1 Ах0 Ма1 Ме0 – 12 років).
Сечовипускання вільне, 4 рази на добу, безболісне, нетримання сечі відсутнє, переважає денний діурез.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.
Ендокринні залози
Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, пігментації) не спостерігаються.
При пальпації щитовидної залози долі і її перешийок звичайної форми, конфігурації, в розмірах не збільшені, безболісні, м’якої тістоподібної консистенції, с гладкою поверхнею. При ковтанні щитовидна залоза змінює своє положення.
Вторинні статеві ознаки відповідають віку.
Органи чуття
Зір VOD=VOS=1.0
Запахи дитина розрізняє правильно. Шепітну мову чує на відстані 5 метрів. Смакові відчуття не порушені.
Фізичний розвиток
Вага – 35,5 кг (лежить в інтервалі 25-75 центилей, що відповідає середньому розвитку.
Зріст – 148 см (інтервал 25-75 центилів, відповідає середньому розвитку).
Окружність голови – 54 см (інтервал 25-75 центилів, відповідає середньому розвитку).
Окружність грудної клітки – 76 см (інтервал 25-75 центилів, відповідає середньому розвитку).
На основі даних оцінки фізичного розвитку за методом центильних стандартів можна зробити висновок, що фізичний розвиток дитини гатммонійний, середній.
Попередній діагноз
На основі скарг хворої (відчуття тяжкості, періодичні болі в правому підребер’ї тупого характеру, без іррадіації, що виникають після вживання жирної та смаженої їжі; нудоту переважно зранку, відчуття гіркоти в роті, періодичні затримки стула), даних анамнезу (наявність захворювання протягом останніх 6-ти місяців, загострення протягом останніх трьох у вигляді постійного болю в правому підребер’ї ниючого характеру без іррадіації, виникнення блювоти з домішками жовчі, загальної слабкості, підвищеної втомлюваності, в’ялості), даних об’єктивного обстеження (болючість в правому підребер’ї при поверхневій пальпації, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Єгорова , наявність болючості в точці Кера) можна запідозрити дискінезію жовчно-видільної системи по гіпотонічному типу.
План додаткових методів обстеження
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічне дослідження крові (К, Na, Cl, білок, глюкоза, креатинін, сечовина, білірубін)
4. Копроцитограма (з дослідженням на простіші і яйця глистів)
5. УЗД органів черевної порожнини.
6. Фіброгастродуоденоскопія.
Дані додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові 29.10.02:
еритроцити 4,5 х 1012/л
гемоглобін 143 г\л
кольорний показник 0.95
лейкоцити 4,3х 109/ л
эозинофілы 2 %
паличкоядерні 6%
сегментоядерні 51%
лімфоцити 37%
моноцити 4%
СОЄ 5 мм\год
2. Загальний аналіз сечі 29.10.02:
кількість – 100 мл
колір - солом’яно-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага – 1012
прозорість - прозора
білок - відсутній
цукор - відсутній
ацетон - відсутній
лейкоцити – 1-3 у полі зору
еритроцити - відсутні
епітелій - циліндричний в незначній кількості
солі – оксалати в незначній кількості
слиз – відсутній
3. Біохімічний аналіз крові 29.10.02:
білірубін загальний – 17,2 мкмоль/л
непрямий – 17,2 мкмоль/л
прямий – немає
АсАт – 33 Е/л
гамаглютамілтрансфераза – 6 Е/л
холестерин – 6,5 ммоль/л
загальний білок – 7,7 г/л
глюкоза – 5,21 ммоль/л
креатинін – 0,071 мкмоль/л
сечовина – 5,21 ммоль/л
4. Аналіз кала:
Оформлений
м'якувата
слиз – відсутній
скрита кров – відсутня
мікроскопія:
м’язові волокна –немає
нейтральний жир – немає
клітковина – одинична
слиз - відсутній
еритроцити – відсутні
лейкоцити – відсутні
простіші – не виявлено
яйця глистів – не виявлено
5. УЗД 29.10.02:
Печінка +1, структура однорідна. Жовчний міхур гіпотонічний, збільшений в розмірі, грушоподібної форми, стінка тонка, в порожнині невелика кількість осаду.
Панкреас, селезінка, нирки – структурно не змінені.
6. Фіброгастродуоденоскопія:
Патології не виявлено, помірна базальна гіперацидность.
Диференційний діагноз
З огляду на те, що болі в ділянці правого підребер’я тупого характеру, диспептичний синдром ( нудота, блювота, закреп), позитивні симптоми Ортнера, Єгорова, Мерфі, болючість в точці Кера, які спостерігаються у нашої хворої, характерні як для дискінезії жовчовидільних шляхів по гіпотонічному типу, так і для хронічного холециститу, необхідно провести диференційну діагностику між цими захворюваннями. Для хронічного холециститу, на відміну від дискінезії, характерна іррадіація болю в праве плече і лопатку, підвищення температури тіла при загостренні, наявність запальних змін з боку крові ( лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ). Дані ознаки не властиві дискінезії і відсутні у нашої хворої. Однак, головним діагностичним критерієм є ультразвукове дослідження жовчного міхура, при якому у випадку хронічного холециститу спостерігається потовщення стінки жовчного міхура, наявність великої кількості осаду, а у випадку дискінезії по гіпотонічному типу жовчний міхур збільшений в розмірах, грушоподібної форми, містить невелику кількість осаду у своїй порожнині та має не потовщену стінку. Останній варіант ультразвукової картини присутній у нашої хворої.
Диференційну діагностику дискінезії жовчно-видільних шляхів по гіпотонічному типу необхідно проводити також з дискінезіями по гіпертонічному типу, оскільки при даній патології також присутні болі в правому підребер’ї, диспептичний синдром ( нудота, блювота, ), позитивні симптоми Ортнера, Єгорова, Мерфі, болючість в точці Кера. Але при ДЖВШ по гіпертонічному типу болі в правому підребер’ї приступоподібні, носять колючий характер, в той час як при ДЖВШ по гіпотонічному типу болі постійні й тупі ( яку нашої хворої). Крім того, для ДЖВШ по гіпертонічному типу не характерні закрепи. Остаточно встановити діагноз дозволяє ультразвукове дослідження, при якому жовчний міхур з дикінезією по гіпертонічному типу має S-подібну форму, а з дискінезією по гіпотонічному типу – він збільшений, грушоподібної форми.
Больовий синдром, диспепетичний симптом (закреп), зниження працездатності, загальна слабкість може спостерігатися і при гастродуоденіті. Однак, для гастродуоденіту характерні голодні болі ( у хворої ж болі головним чином виникають після прийняття жирної і смаженої їжі), позитивний симптом Менделя ( у хворої немає) і відсутні симптоми враження жовчного міхура. Відсутність змін з боку слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки дозволяє остаточно відкинути дану патологію.
Отже, в результаті проведеної диференційної діагностики надаємо перевагу ДЖВШ по гіпотонічному типу.
Остаточний діагноз
На основі скарг хворої (відчуття тяжкості, періодичні болі в правому підребер’ї тупого характеру, без іррадіації, що виникають після вживання жирної та смаженої їжі; нудоту переважно зранку, відчуття гіркоти в роті, періодичні затримки стула), даних анамнезу (наявність захворювання протягом останніх 6-ти місяців, загострення протягом останніх трьох у вигляді постійного болю в правому підребер’ї ниючого характеру без іррадіації, виникнення блювоти з домішками жовчі, загальної слабкості, підвищеної втомлюваності, в’ялості), даних об’єктивного обстеження (болючість в правому підребер’ї при поверхневій пальпації, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Єгорова , наявність болючості в точці Кера) , даних ультразвукового дослідження жовчного міхура (жовчний міхур гіпотонічний, збільшений в розмірі, грушоподібної форми, стінка тонка, в порожнині невелика кількість осаду), відсутність запальних змін з боку крові, враховуючи дані диференціальної діагностики, можна встановити заключний діагноз – дискінезія жовчно-видільних шляхів по гіпотонічному типу.
Лікування
1. Дієта: стіл № 5 по Певзнеру.
Рекомендовано споживати в значній кількості рослинні олії ( 1-2 чайні ложки 3-4 рази в день перед прийомом їжі), сливки, яйця, фрукти, овочі, житній хліб, інші продукти, які сприяють спорожненню кишківника, що рефлекторно стимулює і евакуацію жовчі з жовчного міхура . Крім того, рекомендується їжа, збагачена солями магнію, грубою рослинною клітковиною ( гречана каша, морква, сир, капуста, томати, яблука, відвар шиповника). Приймати їжу необхідно 5-6 разів на добу, так як дрібне харчування є найкращим стимулятором жовчовиділення.
2. Для покращення виділення жовчі з жовчного міхура в кішківник призначаються жовчогінні засоби – холеретики (аллохол ),що посилюють секрецію жовчі та холекинетики ( холосас ), що стимулюють пасаж жовчі по жовчовивідним шляхам.
Rp: Tab. ”Aloholum”
D.t.d. N. 10
S. Приймати по 1 таб. 3 рази на добу після їжі.
Rp: ” Halosasi” 150 ml
D.t.d. N. 1
S. Приймати по 1 чайній ложці 3 рази на добу після їжі.
3. Враховуючи механізм виникнення ДЖВШ по гіпотонічному типу, призначаються засоби, шо здійснюють стимулюючу дію на організм:
Rp: Tincturae Ginsengi 50 ml