Національний медичний університет
ім. О . О. Богомольця
Кафедра педіатрії № 1
Завідуючий кафедрою: проф. ТяжкаО. В.
Викладач:
Історія хвороби
Рожко Юлії Ігорівни
Клінічний діагноз: дискінезія жовчно-видільних шляхів по гіпотонічному типу.
Виконала:
студентка Vкурсу
І мед. фак-ту ,1 групи
Малишкіна І. Ю.
Київ – 2002
Паспортна частина.
П. І. по Б.: Рожко Юлія Ігорівна
Дата народження: 7 лютого 1990 р.
Мама – домогосподарка
Батько – будівельник
Домашня адреса: м. Київ, вул. Берковецька 6, 516
Дата госпіталізації: 28 жовтня 2002 р.
Направлена дільничним лікарем
Діагноз при госпіталізації: дискінезія жовчовивідних шляхів, панкреатит.
Ходить у школу, в 7 клас.
На “Д” обліку не стоїть.
На момент курації присутні скарги на відчуття тяжкості в правому підребер’ї, нудоту, що виникає переважно зранку, відчуття гіркоти в роті, періодичні затримки стула.
Аnamnesis morbid
Вперше ознаки захворювання виникли 6 місяців тому, коли хвора почала відмічати тяжкість у правому підребер’ї після вживання смаженої і жирної їжі. Поступово до даного симптому приєдналися болі у правому підребер’ї ниючого характеру, без іррадіації, які виникали після погрішностей у дієті, тривали близько двох годин. Поступово стала відмічати нудоту зранку, відчуття гіркоти в роті. До лікаря не зверталася. Напротязі останніх трьох місяців стан хворої погіршився: болі у правому підребер’ї набули постійного характеру, але залишилися ниючими, без будь-якої іррадіації. Кожного ранку хвора відмічала гіркоту в роті, нудоту, декілька разів була блювота з домішками жовчі, спостерігалась загальна слабкість, підвищена втомлюваність, в’ялість . З даними скаргами хвора звернулася до дільничного педіатра, який направив дівчину на обстеження до стаціонару, де вона зараз і перебуває.
Перша дитина в сім’ї, від першої вагітності, яка протікала без ускладнень і закінчилася фізіологічними пологами. Маса при народженні – 3800 г, довжина – 50 см. До 10 місяців перебувала на природному вигодовуванні, прикорм вводився згідно віку дитини. Період новонародженності протікав без особливостей. Дівчинка у психічному і фізичному розвитку не відставала від одноліток.
Перенесені захворювання: у 2 роки – вітряна віспа; у 4 роки – кір; гострі вірусні інфекції (хворіє не часто – 1-2 рази на рік). Операцій і травм не було.
Алергічних реакцій не спостерігалося.
Щеплення проводилися згідно календарю, алергічних реакцій на щеплення не відмічено.
1. Проти туберкульозу – БЦЖ:
вакцинація на 3-5 день життя,
ревакцинація в 7 років.
2. Проти поліомієліту:
вакцинація в 3 місяці тричі з інтервалом в 30 днів peros Себіна,
1-ша ревакцинація – 18 місяців,
2 -га ревакцинація – 3 роки,
3 -я ревакцинація – 6 років.
3. Проти дифтерії, кашлюка, правця:
4. Проти дифтерії, правця ревакцинація(АДС):
1-ша ревакцинація в 12 місяців,
2 –га ревакцинація в 6 років .
5. Проти кору:
вакцинація в 12 місяців одноразово,
ревакцинація в 6 років одноразово.
6. Проти паротиту в 12 місяців одноразово.
Житлово-побутові умови життя задовільні. Режиму дня , навчання і відпочинку дотримується. За дитиною доглядає мама. На повітрі буває часто, спить в окремій кімнаті. Купається 2 рази на тиждень. Однак дієта не виконується, в раціоні харчування багато жирних та гострих страв.
Сімейний анамнез
Мама – 33 роки, хворіє на хр. холецистит. Батько – 35 років, хворіє на хр. гастрит, хр. панкреатит. В сім ї одна дитина.
Епідемічний анамнез
За 21 день до поступлення до стаціонару в контакті з інфекційними хворими не була. Рідкі випорожнення не спостерігалися.
Стан хворого
Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. Дівчинка контактна, настрій піднесений, поведінка активна, сон непорушений, інтелект розвинений відповідно віку. Пам’ять і мова без особливостей.
У розвитку психіки, статичних і моторних функцій від одноліток не відстає.
Зі сторони черепно-мозкових і периферичних нервів відхилень немає. Поверхневі (шкірні, зі слизових оболонок), глибокі (сухожилкові, періостальні ) не змінені. Патологічні рефлекси не викликаються.
Дермографізм червоний, швидко з’являється та швидко зникає. Шкіра блідо-рожевого кольору, еластична, помірно волога, тургор не змінений. Висипи, рубці, пігментації, крововиливи, ущільнення, набряки відсутні. Волосся і нігті без особливостей. Підшкірно-жирова основа розподілена рівномірно, ступінь її розвитку помірно знижений (товщина підшкірно-жирового прошарку на рівні пупка 1,5 см ).
Видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі; висипи, пігментації відсутні. Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Гіперемія, нальот на слизовій зіва відсутні.
Лімфатичні вузли: при пальпації визначаються підчелюсні (по одному з обох сторін, округлої форми, діаметром 1 см , еластичної консистенції, безболісні, рухомі), предньо- шийні (два з обох боків, веретеноподібної форми , діаметром 5 мм , еластичної консистенції, безболісні, рухомі), пахвинні (по одному з обох сторін, округлої форми, діаметром 5 мм , еластичної консистенції, безболісні, рухомі), пахові вузли (веретеноподібної форми , діаметром 5 мм , еластичної консистенції, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами).
Потиличні, привушні, підборідні, задньошийні, над-, підключичні, ліктьові лімфатичні вузли не пальпуються.
М’язова сила і тонус помірні, об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі. Конфігурація суглобів та шкіра над ними не змінена.
Форма черепа – доліхоцефалічна, грудна клітка циліндричної форми, епігастральний кут гострий, направленість ребер коса, прикріплюються до хребта під гострим кутом. Бічне викривлення хребта відсутнє. Плечі, лопатки розташовані на одному рівні, трикутники талії симетричні. Деформації кінцівок відсутні.
Дихання вільне, здійснюється через ніс, виділення з носу відсутні, голос не змінений, кашель відсутній, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Задишка відсутня. Форма грудної клітки правильна, обидві половини симетричні, рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, 18 на хвилину.
При пальпації грудна клітка безболісна, помірної резистентності. На симетричних ділянках грудної клітки голосове тремтіння однакове.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук .
Топографічна перкусія легень
| Межі серця | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | По lin. sternalis dext. | По lin. sternalis sin. |
| Верхня | ІІІ ребро по lin. parasternalis sin. | ІVребро |
| Ліва | На 0,5 см. до середини від lin. medioclav. sin. | На 1,5 см. до середини від lin. medioclav. sin. |
Аускультація серця: тони серця ритмічні, звучні, співвідношення тонів у всіх точках аускультації збережене . Патологічні шуми відсутні.
Ротова порожнина: губи червоного кольору, слизова оболонка рота і ясен рожева, без висипів і виразок, язик обкладений білим нальотом ближче до кореня, вологий, сосочки помірно розвинені. Ковтання не порушене.
Живіт округлої форми, симетричний, пупок втягнений. Здуття, вип’ячування, западання в ділянці живота, видима пульсація, розширення вен стінки живота відсутні.
При перкусії живота вислуховується тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина не визначається.
При поверхневій пальпації спостерігається болючість в правому підребер’ї, решта ділянок безболісні. Напруження м’язів передньої стінки живота відсутнє.
Симптоми, що характеризують ураження 12-палої кишки (с-м Менделя) негативний, болісність в т. Боаса і Опенховського (що характерна для виразки шлунка, гастродуоденіта) відсутня.
Симптоми враження підшлункової залози ( болісність в т. Дежардена, Кача, Мея-Робсона) негативні.
Симптоми враження жовчного міхура – Ортнера, Мерфі, Єгорова – позитивні, наявна болісність в точці Кера.
Симптом гострого живота ( Щоткіна-Блюмберга) негативний.
При глибокій ковзній пальпації живота сигмовидна кишка визначається у вигляді тяжу діаметром 2 см, безболісного, рухливого,с гладкою поверхнею, без урчання.
Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндричного тяжу діаметром 2,5 см, безболісного, с гладкою поверхнею, малорухомого, що урчить при натисканні.
Визхідна і низхідна, поперечно-ободова кишки пальпуються у вигляді тужу діаметром 1,7 см, безболісного, рухливого, з гладкою поверхнею.
Червоподібний відросток, кінцевий відділ клубової кишки не пальпуються.
При пальпації печінка визначається біля краю реберної дуги по lin. medioclav. dextr. Край печінки округлий, гладенький, м’яко-еластичний, безболісний при пальпації, з рівними контурами.