Диференційний підхід до комплексного лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок (стр. 3 из 5)
Запальні захворювання у ВІЛ – інфікованих жінок мали більш тяжкі клінічні прояви, частіше спостерігались тубооваріальні абсцеси та септичні ускладнення.
Рис. 1 Частота гінекологічних захворювань у ВІЛ-інфікованих жінок
Клінічні прояви запальних захворювань у ВІЛ – інфікованих жінок мали нетипову клінічну картину, рецидивуючий перебіг, тривалий термін лікування . Загальна частота перенесених гінекологічних захворювань висока в обох групах ВІЛ-інфікованих жінок, тобто, кожна жінка мала по 2-3 захворювання, що в 20 разів більше, ніж у контрольній групі.
Серед екстрагенітальних захворювань переважали захворювання сечовивідної системи та органів дихання, а також варикозна хвороба, тромбофлебіт, що пояснюється перебігом ВІЛ-хвороби та імунодефіцитом.
Основними скаргами ВІЛ-інфікованих жінок із запальними захворюваннями шийки матки були гноєвидні виділення з піхви, свербіння, печія, болі внизу живота, дизурія, кровомазання (посткоїтальні), які вірогідно частіше були ніж у групі порівняння (р <0,05).
Мікробіоценоз піхвового та цервікального вмісту відрізнявся у всіх групах обстежених жінок. Так, у жінок контрольної групі (n =30) при бактеріоскопічному та бактеріологічному дослідженні піхвового секрету, нормальний видової склад мікрофлори піхви мали 27 (90%) пацієнток, чистота піхвових мазків була II ст., показник рН находився в межах норми (4,0 ± 0,5). Кількісний склад резидентної мікрофлори було представлено, власно лактобактеріями, які у 90 % випадків були у кількості 105- 106 КУО/мл. Серед ВІЛ-інфікованих жінок основної групи (n=68) у 43,3% було виявлено зниження кількості лактобактерій та у 56,7% лактобактерії були відсутні. При бактеріологічному та бактеріоскопічному були виявленні специфічні інфекції, такі як трихомоніаз y 38,3% , хламідіоз – 31,7%, гонорея - 13,2%, кандидоз –32,3%, бактеріальний вагіноз у 61,7% жінок основної групи. У групі порівняння (n=30) були отримані наступні данні: у 76,6% жінок було виявлено зниження кількості лактобактерій та у 23,3% жінок цієї групи вони були відсутні. Специфічні інфекції були виявленні в такому процентному відношенні: трихомоніаз - 6,6%, хламідіоз – 10%, гонорея – 3,3%, кандидоз – 16,6%. Бактеріальний вагіноз було виявлено у 33,3% жінок цієї групи. Дисбіоз II ст. спостерігався у 93,3% жінок контрольної групи, у 5% основної групи та 10% групи порівняння. Так, дисбіоз IV ст. спостерігався у 95% основної групи та у 90% групи порівняння відповідно. Величина ВР для виникнення ЗЗШМ в основній групі відповідно складала у разі відсутності лактобактерій 1,2, інфікування трихомоніазом (ВР=1,5), хламідіозом (ВР=1,5), кандидозом (ВР=1,3), бактеріальним вагінозом (ВР=1,3), генітальним герпесом (ВР=1,4), папіломавірусною інфекцією (ВР=2,0).
Таким чином, ВІЛ-інфіковані жінки з запальними захворюваннями шийки матки мали сполучення декількох видів ІПСШ, кандидозу, бактеріального вагінозу, що в 2,3 рази частіше, ніж у ВІЛ-інфікованих без захворювань шийки матки, які є вірогідними факторами ризику для ЗЗШМ.
Видовий склад мікрофлори піхви та цервікального каналу відрізнявся у ВІЛ-інфікованих жінок основної групи та групи порівняння. При запальних захворюваннях шийки матки у жінок основної групи переважала умовно-патогенна грамнегативна мікрофлора, як ентерококи, частота яких була в 7 разів більша, бактероїдів, стрептококів - у 2 рази більше, ніж у жінок групи порівняння. Протей та клебсієла виділялись лише у ВІЛ-інфікованих, які мали запальні захворювання шийки матки. В той же час, частота виділення лактобатерій з піхви у жінок основної групи була 2,3 рази менша, а з цервікального каналу – в 6 разів менша, ніж у групі порівняння.
Рис.2. Видовий склад мікрофлори цервікального каналу у обстежених жінок
Тобто, в етіології запальних захворювань шийки матки на фоні імунодефіциту у ВІЛ-інфікованих жінок, важлива роль належить грамнегативній умовно-патогенній мікрофлорі у сполученні з інфекціями, що передаються статевим шляхом. Таким чином, наявність патологічної мікрофлори при відсутності лактобактерій є етіопатогенетичними факторами ризику для виникнення запальних захворювань шийки матки на фоні імунодефіциту, особливо при його прогресуванні.
При кольпоскопічному дослідженні шийки матки основної групи (n = 68) було діагностовано запальні захворювання шийки матки. Більш часто визначався цервіцит у 49 (72%) та ендоцервіцит – 14 (20,6%) який характеризувався наявністю гнійних або слизово – гнійних виділень при кольпоскопічному дослідженні. Ендоцервіцит з ерозією був у 5 (7,4%) жінок основної групи. Запальний процес характеризувався перш за все підвищеною кількістю секрету та вираженою гіперемією. При хронічних цервіцитах найчастіше мала місто локальна, вогнищева гіперемія. Залежно від збудника патологічного процесу характер цих змін відзначався певною специфічністю, але на тлі кольпоскопічних даних, можливо тільки припускати етіологічний фактор.
Вивчали стан імунної системи у ВІЛ-інфікованих обох груп до лікування та після лікування через 3 місяці. У ВІЛ-інфікованих жінок основної групи з запальними захворюваннями шийки матки мав місце виражений імунодефіцит.
Для оцінки результатів комплексного лікування ВІЛ-інфіковані жінки основної групи, які мали III стадію ВІЛ-хвороби та кількість CD4 лімфоцитів <0,4 х109 /л. були розподілені на дві підгрупи, залежно від призначених схем лікування. Першу підгрупу основної групи (1 підгрупа ОГ) склали 32 жінки, які приймали комплексне лікування захворювань шийки матки на фоні високоефективної антиретровірусної терапії (ВААРТ). Другу підгрупу основної групи (2 підгрупа ОГ) склали 36 ВІЛ-інфікованих жінок, які приймали комплексне лікування захворювань шийки матки без ВААРТ.
Комплексне лікування запальних захворювань шийки матки включало: антибактеріальну терапію залежно від наявного збудника інфекції протягом 7-14 днів, з обов’язковим призначенням профілактичної антимікотичної терапії флюконазолом протягом 14-28 днів, залежно від клінічного результату. Місцеве лікування включало застосування препарату з хлоргексидином, до яких чутливий ВІЛ, як свічки „Гексикон”, які мають широкий спектр антимікробного впливу не тільки відносно анаеробної флори але і відносно грампозитивних та грамнегативних бактерій. Після лікування, для відновлення мікрофлори призначали свічки „Вагілак”. Жінкам першої підгрупи, крім комплексного лікування, призначалась високоефективна антиретровірусна терапія трьома або чотирма препаратами. Основний комплекс ВААРТ включав два препарати з нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ) (300 мг ретровіру + 150 мг ламівудин або комбівір) двічі на день, один препарат ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ) (вірамун 200 мг двічі на день). Жінкам, що мали кількість CD4 лімфоцитів <0,2 х109 /л замість ННІЗТ призначали інгібітори протеаз (ІП), як калетру, яка містить лопінавір 200 мг + рітонавір 80 мг двічі на день.
Ефективність комплексного лікування запальних захворювань шийки матки оцінювалась через 1 місяць в основній групі жінок. До оцінки ефективності лікування включали скарги жінок, клінічні дані, результати цитологічного, кольпоскопічного обстеження, бактеріологічні та імунологічні показники. Контрольне обстеження проводили через 3 місяці для діагностики перебігу захворювань шийки матки або виникнення рецидивів. При вивченні перебігу запальних захворювань шийки матки після проведеного лікування в обох підгрупах основної групи загальна частота всіх клінічних симптомів знизилась. Так, гноєвидні виділення з піхви в обох підгрупах знизились до 16,1%, що в 5,2 разів менше, ніж до лікування. Більш ефективним результати лікування були в першій підгрупі жінок, які приймали ВААРТ. Частота гноєвидних виділень з піхви у них була в 2,3 рази, а гноєвидних виділень з шийки матки в 2,6 разів менше порівняно з другою підгрупою.
Після лікування, частота таких симптомів, як свербіння, печія у піхві зменшились у 3 рази в обох підгрупах, а у жінок першої підгрупи частота вказаних вище симптомів була вірогідно нижчою (p<0,05). Болі внизу живота, дизурія зменшились в 4 і 2 рази відповідно в обох підгрупах і вірогідно нижча частота симптомів була у ВІЛ-інфікованих першої підгрупи. Кровомазання (посткоїтальні) після лікування не спостерігались у жінок першої підгрупи і лише у 8,3% жінок – другої, що вказує на ефективність лікування. Гіперемія шийки матки дифузна залишилась після першого курсу лікування у 16,1% жінок основної групи, що в 3,6 разів менше, ніж до лікування (58,8%). В той же час у ВІЛ-інфікованих першої підгрупи частота її вірогідно зменшилась порівняно з другою підгрупою (6,2 і 25% відповідно). Дещо нижчі результати були отримані у жінок з вогневищною гіперемією. Загальна частота її знизилась лише у 1,5 рази і залишалась після лікування у 12,5% жінок першої підгрупи і 36,1% - другої. Такі результати лікування можливо пояснити наступним, що вогневищна гіперемія мала більш тривалий перебіг та глибину враження, недооцінювалась та маскувалась під інші захворювання, лікування яких було неспецифічним.
При порівнянні ефективності першого курсу лікування у жінок двох підгруп основної групи отримані наступні дані: IV тип мазка залишився лише у 9,3% жінок першої підгрупи, що в 2,3 рази менше порівняно з другою, та в 10 разів менше, ніж у загальної кількості жінок основної групи до лікування. Позитивним результатом лікування ВІЛ-інфікованих першої підгрупи було відновлення мікрофлори і зростання кількості лактобактерій >106 КУО/мл у 37,5% , що в 2,2 рази більше порівняно з другою підгрупою. Це пояснюється тим, що на фоні ВААРТ відбулось зниження вірусного навантаження у піхвовому та цервікальному вмісті, що сприяло відновленню мікробіоценозу. В той же час відсутні лактобактерії були у 6,2% жінок першої підгрупи, що в 4,4 рази менше порівняно з таким показником у другій підгрупі. Для таких жінок для профілактики рецидивів буде потребуватись проведення наступних курсів лікування.